řešení zástavního práva v případech zranění osob

od Thomase D. Begleyho, Jr. Esquire, CELA

při dokončení vypořádání zranění osob je třeba zvážit vyřešení řady zástavních práv. Je dobrou praxí získat informace o existenci a výši těchto zástavních práv brzy v procesu, protože tyto informace mohou být užitečné při jednáních o narovnání.

typy zástavních práv, které často vznikají v případech zranění, zahrnují následující:

  • Medicaid
  • Medicare
  • Medicare Advantage/Medicare Part D
  • ERISA
  • Veterans Administration
  • TRICARE
  • State Worker ‚ s Compensation
  • Federal Employees Compensation Act (FECA)
  • Hospital
  • Federal Employees Health Benefit Act (FEHBA)
  • Federal Medical Care Recovery Act (fmcra)
  • Welfare liens
  • duševní zdraví liens
  • oběť trestného činu kompenzace
  • podpora dítěte
  • federální delikt claims act
  • derivátové pohledávky

Medicaid liens

advokáti žalobců často neznají zákony Medicaid obecně a zejména případ Ahlborn.

pochopení Medicaid zástavní práva vyžaduje znalost dvou federálních zákonů.

  • přiřazení stavu. Jako podmínka způsobilosti Medicaid, žadatel Medicaid je povinen postoupit státu veškerá práva na úhradu zdravotní péče od jakékoli třetí strany. Pokud jednotlivec nesplní nárok, stát má možnost jej uplatnit. Velmi často v situaci zranění, lékařské účty žalobce byly zaplaceny společností Medicaid až do určení odpovědnosti. Medicaid je povinen být splacen z výnosů vymáhání deliktu a ukládá zástavní právo proti vymáhání. Kromě toho, státy vyžadují, aby žadatelé Medicaid spolupracovali se státem při identifikaci a poskytování pomoci při pronásledování jakékoli třetí strany, která může být povinna platit za péči a služby jako podmínku pobírání dávky.
  • Zákon Proti Zástavnímu Právu. Podle federálního práva, stát nemůže uložit žádné zástavní právo Medicaid na majetek jednotlivce před jeho smrtí, s výjimkou rozsudku soudu o nesprávně vyplacených dávkách.

praxe TIP: při řešení Medicaid zástavní práva, je důležité pečlivě přezkoumat výkaz dlužné částky, aby se ujistil, že služby účtované byly skutečně přijaty a souvisely s újmou podléhající vymáhání.

rozsah zástavního práva. Existuje řada otázek, které je třeba zvážit týkající se rozsahu zástavního práva Medicaid:

  • souvisí se zraněním. Zástavní právo Medicaid ovlivňuje pouze výdaje Medicaid související se zraněním. Pokud jednotlivec dostává lékařskou pomoc prostřednictvím programu Medicaid pro zdravotní stavy nesouvisející se zraněním, tyto nemusí být uhrazeny z vypořádání. Například oběť mozkové obrny může dostávat Medicaid a následně se zapojit do automobilové nehody. Pouze lékařské účty týkající se zranění utrpěného při automobilové nehodě podléhají vymáhání Medicaid. Platby Medicaid z důvodu mozkové obrny nepodléhají vymáhání, protože nebyly způsobeny činy třetí strany a neexistuje žádná odpovědnost třetí strany. Úředníci Medicaid se mohou pokusit obnovit nesouvisející lékařské poplatky, pokud právník osoby se zdravotním postižením neurčí poplatky, které nesouvisejí se zraněním. V tomto ohledu je třeba věnovat pozornost.
  • platba před vymáháním. Zástavní právo Medicaid se vztahuje pouze na platby provedené ode dne újmy do data vypořádání, protože se jedná o jediné výdaje,za které je třetí strana odpovědná za náhradu.
  • Pro Rata Share. Případ Ahlborn objasnil, že právo Medicaid na náhradu se vztahuje pouze na část vypořádání, rozsudek, nebo ocenění, které představuje platbu za léčebné výlohy, a nikoli na výnosy určené k pokrytí jiných položek, jako je bolest a utrpení a ztráta mezd. Proto podle Ahlbornu může Medicaid získat zpět pouze poměrný podíl své pohledávky, který je určen poměrem, který nese částka vypořádání k přiměřené hodnotě celkové pohledávky.

přiměřená hodnota nároku. Případy se vyrovnávají s nižší než plnou hodnotou, pokud existují problémy s odpovědností nebo pokud je vymáhání omezeno omezeními pojistné smlouvy nebo srovnávací chybou nebo příspěvkovou nedbalostí. Některé státy, jako Wisconsin, požadovat, zákonem, že stát je stranou akce a může být zapojen do vyjednávání o urovnání.

když se případy vypořádají, je obtížné určit přiměřenou hodnotu celého nároku. Ahlbornský soud se zabýval „rizikem manipulace s vypořádáním“ tím, že to odůvodnil, “ riziku, že strany žaloby přidělí zájem státu, se lze vyhnout buď získáním předběžné dohody státu o přidělení, nebo, pokud je potřeba, předložením věci soudu k rozhodnutí.“Alternativy pro stanovení plné hodnoty případu mohou zahrnovat následující:

  • ustanovení Medicaid. Je možné, jako v případě Ahlborn, získat ujednání mezi žalobcem a Medicaid o přiměřené hodnotě nároku. Post-Ahlborn to může být nepravděpodobné.
  • ustanovení obžalovaného. Ačkoli Medicaid nemusí být ochoten uzavřít ustanovení týkající se reálné hodnoty případu, žalovaný může být ochoten tak učinit. Je sporné, zda by státní agentura Medicaid přijala ujednání mezi žalobcem a žalovaným, protože takové ujednání může být snadno manipulováno po vyřešení případu.
  • Znalec. Soudní znalec může být získán, aby napsal zprávu určující reálnou hodnotu případu s důvody pro podporu závěrů. Znalec může být právník zranění s vynikající pověstí v komunitě. Znalecký posudek může být použit při vyjednávání o urovnání s Medicaid nebo přijat k soudu jako základ pro soudní příkaz.
  • Soudní Příkaz. Lze získat soudní příkaz, který přiděluje vypořádání mezi různé kategorie škod. Státní agentuře Medicaid by mělo být poskytnuto oznámení o jakémkoli soudním jednání.

MEDICARE LIEN

Statutární Lien. Federální vláda má zákonné zástavní právo na platby provedené podle zákona o sekundárním plátci Medicare (MSP). Zákon stanoví, že Medicare nesmí provádět platby, pokud „platba byla provedena nebo lze rozumně očekávat, že bude provedena podle zákona o odškodnění dělníků nebo plánu Spojených států nebo státu nebo podle pojistky nebo plánu pojištění automobilu nebo odpovědnosti (včetně vlastního pojistného plánu) nebo v rámci pojištění bez zavinění“, pokud podmíněná platba nebyla provedena jako podmíněná platba.

subrogace. Pokud existuje“ podmíněná platba“, mohou Spojené státy podat žalobu proti primárnímu plánu odpovědnému za platbu a Spojené státy budou subrogovány k úhradě těchto výdajů z primárního plánu. Pokud je nutné, aby Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) podnikla právní kroky k vymáhání od primárního plátce, může CMS získat dvojnásobné škody.

Strana Provádějící Platbu. CMS má přímé právo na vymáhání od jakéhokoli subjektu odpovědného za provedení primární platby. To zahrnuje zaměstnavatele, dopravce pojištění, plán nebo program a správce třetí strany.

Strana Přijímající Platbu. CMS má také právo na navrácení od stran, které dostávají platby třetích stran. Patří mezi ně příjemce, poskytovatel, dodavatel, lékař, právník, státní agentura, nebo primární pojistitel, který obdržel platbu třetí stranou.

vypořádání. Za určitých okolností, nároky Medicare mohou být zcela nebo částečně upuštěny nebo mohou být ohroženy:

  • paušální kompromisní vyrovnání. Případy budou ohroženy, pokud existuje pochybná odpovědnost. V takových případech, poradce informuje Medicare o silných a slabých stránkách případu žalovaného, aby odůvodnil snížení nároku Medicare. Příjemce je oprávněn odvolat se proti nepříznivému rozhodnutí o žádosti o prominutí nebo kompromis podle § 870 písm.c) zákona o sociálním zabezpečení.

pokud existuje paušální kompromisní řešení poskytující méně než celkovou náhradu z důvodu sporné odpovědnosti, Medicare by měl přezkoumat kompromisní řešení před schválením stranami. Dokud vypořádání poskytuje přiměřenou částku pro budoucí léčebné výdaje, Medicare schválí vypořádání. Pokud Medicare schválí vypořádání za méně než vynikající zdravotní výdaje spojené s úrazem žadatele, Medicare použije výtěžek z vypořádání na léčebné výdaje koordinovaným způsobem.

  • rozdělení škod v rámci vypořádání. Škody v rámci vypořádání jsou přiděleny pro účely Medicare nároku mezi minulých léčebných výloh, kompenzační škody, a bolest a utrpení. K uspokojení nároku Medicare je k dispozici pouze část zotavení přidělená minulým léčebným výlohám.

praxe TIP: jedním ze způsobů, jak snížit zástavní právo Medicare, je soudní příkaz přidělující vypořádání mezi různé složky, včetně lékařských, na základě oznámení Medicare.

MEDICARE ADVANTAGE / MEDICARE PART D

Medicare Part D poskytuje pokrytí na předpis způsobilým příjemcům. Medicare část D je pokryta plány léků na předpis (PDP). PDP je podobný Medicare řízené plány péče známé jako Medicare Advantage, a mají samostatné právo na zotavení z Medicare. Jak Medicare Part D, tak Medicare Managed Plan budou muset zahájit své vlastní úsilí o obnovu, protože nejsou součástí tradičního úsilí o obnovu Medicare.

lze tvrdit, že Medicare Part D a Medicare Advantage nemají žádná zástavní práva proti vyrovnání zranění. Tím nechci říci,že nemají žádná práva na vymáhání. Jakákoli práva na vymáhání jsou založena spíše na smlouvě než na statutu MSP.

technicky mají plány Medicare Part C stejné právo na úhradu jako tradiční části Medicare A A B, ale nemají zástavní právo. Jsou hrazeny podle pojistné smlouvy a upravujícího státního práva. Povinnost splácet je stanovena ve federálním právu takto:

pokud Medicare enrollee obdrží od organizace MA kryté služby, které jsou rovněž zahrnuty v rámci státní nebo federální kompenzace pracovníků, jakékoli pojištění bez zavinění nebo jakékoli pojištění odpovědnosti nebo plán … organizace MA může účtovat … Medicare enrollee, do té míry, že mu byla zaplacena dopravcem, zaměstnavatelem nebo subjektem za hrazené zdravotní výdaje.

statut Medicare říká: „způsobilá organizace může … účtovat nebo povolit poskytovateli takových služeb účtovat … takový člen do té míry, že člen byl zaplacen podle takového zákona, plánu nebo politiky za takové služby.“Zatímco tradiční Medicare má automatické zákonné právo na navrácení, plány Medicare Advantage mají právo na navrácení, ale žádný zákonný nárok. Zatímco Medicare musí být kladně upozorněn na nárok na odpovědnost třetí strany, neexistuje žádný takový požadavek na plány výhod Medicare. CMS vede záznamy o všech nárocích odpovědnosti třetích stran týkajících se tradičních příjemců Medicare, ale nevede podobné záznamy pro příjemce Medicare Advantage Plan. Neexistuje jediný zdroj, pomocí kterého by bylo možné ověřit pokrytí, platby nebo sazby náhrad.

při řešení nároku zahrnujícího plán výhod Medicare je důležité si uvědomit, že pro tradiční části Medicare A A B může existovat zástavní právo Medicare pro podmíněné platby provedené podle zákona o sekundárním plátci Medicare, jakož i právo na navrácení výhody Medicare pro platby provedené plánem MA. Při řešení nároku Medicare Advantage, advokát by se měl obrátit na poskytovatele MA, který požaduje rozepsání nároků, a měl by zahrnovat vydání HIPAA. Advokát by měl také požádat o kopii popisu souhrnného plánu (SPD). Právo plánu na navrácení by mělo být posouzeno a vyjednáno na základě jazyka subrogace, který se nachází v SPD a rozhodném právu.

ERISA

existují dva typy subrogace soukromého zdravotního pojištění a jsou řešeny velmi odlišnými způsoby. První typ soukromého pojištění je prostřednictvím plánu zabezpečení důchodu zaměstnanců (ERISA). Druhý je non-ERISA. Plány ERISA se řídí statutem ERISA. Subrogace bez ERISA se řídí státním právem.

ERISA byla uzákoněna v roce 1974. Většina lékařských plánů poskytovaných zaměstnavateli spadá pod podmínky ERISA. Tyto plány mohou mít zástavní práva proti vymáhání deliktu.

Vhodná Spravedlivá Úleva. Úleva podle ERISA je založena na spravedlivých zásadách, spíše než právní úleva, ve formě peněžitých škod za porušení smlouvy.

ERISA kvalifikace. Chcete-li kvalifikovat jako plán ERISA, plán musí být:

  • program financovaný plánem;
  • zřízený nebo udržovaný zaměstnavatelem nebo zaměstnaneckou organizací nebo obojí;
  • za účelem poskytování lékařské, chirurgické, nemocniční péče, nemoci, úrazu, zdravotního postižení nebo jiných zatížených dávek uvedených v ERISA účastníkům nebo jejich příjemcům.

je zřejmé, že zdravotní pojištění týkající se osoby samostatně výdělečně činné a manžela / manželky nepředstavuje plán ERISA. Kromě toho se ERISA nevztahuje na církevní, vládní nebo zemědělské plány nebo smlouvy o pojištění pro vlastní platby.

Jazyk Plánu. Plán ERISA může získat náhradu za škody získané od třetích stran, pokud jazyk plánu jasně stanoví takové právo. Vzhledem k tomu, že právo plánu ERISA na úhradu je založeno na vlastním kapitálu, podléhá spravedlivé obraně založené na přísném čtení skutečného smluvního jazyka.

Specifický Identifikovatelný Fond. Právo plánu na navrácení musí být proti konkrétnímu identifikovatelnému fondu, jako je vymáhání deliktu, na rozdíl od nároku na obecný majetek žalobce. Takový nárok proti obecným aktivům by byl nárokem ze zákona, spíše než ve vlastním kapitálu.

Derivátové Pohledávky. Zástavní právo ERISA je vymahatelné proti vypořádání poškozeného příjemce, jehož jménem jsou vypláceny dávky, ale je pravděpodobně nevymahatelné proti derivátovým nárokům ostatních souvisejících s incidentem.

  • Neoprávněná Smrt. Státní právo často chrání neoprávněné nároky na smrt před subrogací, takže přidělení více neoprávněné smrti a méně nároku na přežití může snížit zástavní právo. Nárok na přežití může také podléhat federálním nebo státním majetkovým nebo dědickým daním. Medicare a Medicaid mohou vybírat i z neoprávněné smrti, protože federální zákon předchází státnímu právu.
  • ztráta konsorcia. Přidělení ztráty nároků konsorcia těm, kteří nemají odpovědnost za účty za lékařskou péči, jako je manžel nebo dítě poškozeného, se může vyhnout nebo snížit zástavní právo na zdravotní péči.

nároky správy veteránů

správa veteránů (VA) má právo na navrácení proti třetí straně, pokud VA platí za lékařské ošetření jménem veterána nebo jeho rodiny. VA má zástavní právo ve prospěch Spojených států proti jakémukoli zotavení, které veterán nebo jeho rodina následně obdrží od třetí strany za stejné zacházení.

v každém případě, kdy je veterán poskytován péče nebo služby pro zdravotně postižené osoby, které nejsou spojeny se službou, mají Spojené státy právo získat zpět nebo vybírat přiměřené poplatky za takovou péči nebo služby od třetí strany, pokud by veterán (nebo poskytovatel péče nebo služeb)byl způsobilý obdržet platbu za takovou péči nebo služby od takové třetí strany, pokud by péče nebo služby nebyly poskytnuty oddělením nebo agenturou Spojených států.

nároky TRICARE

nároky TRICARE (dříve známé jako civilní zdravotní a lékařský Program uniformovaných služeb nebo CHAMPUS) jsou pokryty Federálním zákonem o obnově lékařské péče (FMCRA). Právo na navrácení zahrnuje péči, kterou může příjemce obdržet v zařízení uniformovaných služeb nebo v rámci TRICARE, nebo obojí. Každá pobočka služby má mírně odlišnou modelovou dohodu,která musí být podepsána, když soukromý poradce uplatní samostatný důvod k nápravě za péči související se zraněním placenou společností TRICARE podmíněně.

kompenzace státního pracovníka

Obecně platí, že tam, kde existuje nárok na odškodnění státních pracovníků a také případ odpovědnosti třetí strany a případ odpovědnosti třetí strany se usadí, existuje zástavní právo pracovníků vůči výnosům z odpovědnosti třetí strany. Často, zástavní právo na odškodnění pracovníků je obchodovatelné, protože dopravce na odškodnění pracovníků se snaží dostat žalobce ze svých knih.

federální zákon o odměňování zaměstnanců

federální zákon o odměňování zaměstnanců (FECA)je federální ekvivalent zákonů o odměňování státních pracovníků.

nemocniční zástavní práva

stanovy nemocničního zástavního práva jsou specifické pro stát. Obvykle, každá nemocnice, pečovatelský dům, licencovaný lékař, nebo zubař má zástavní právo za poskytnuté služby, léčbou, péče, nebo údržba jakékoli osobě, která utrpěla zranění při nehodě v důsledku nedbalosti nebo údajné nedbalosti jakékoli jiné osoby. Nemocniční zástavní práva se vyjednávají velmi obtížně.

federální zaměstnanecký zdravotní přínos

federální zákon o zaměstnaneckých zdravotních výhodách (FEHBA) poskytuje skupinové zdravotní pojištění federálním zaměstnancům. Ačkoli neexistuje žádné zákonné právo na subrogaci nebo náhradu, FEHBA obsahuje předběžné ustanovení, podle kterého podmínky pojistných smluv vydaných jejími soukromými dopravci údajně předcházejí státnímu a místnímu právu. Nejvyšší soud však rozhodl, že FEHBA neposkytuje smluvním pojistitelům federální příčinu žaloby nebo federální jurisdikci v žádosti o subrogaci/úhradu, ponechává věc státním soudům,a dále zpochybnil, zda plán FEHBA může uplatňovat jakékoli smluvní právo na navrácení proti příjemci, pokud jsou takové nároky zakázány státním právem; soud nebyl „připraven říci“, že smlouva dopravce s vládou “ by vytlačila všechny podmínky, které státní právo klade na toto navrácení.“

federální zákon o obnově lékařské péče

federální zákonný režim poskytuje několik nezávislých základen pro vymáhání lékařských nákladů vynaložených jménem vládních pracovníků a jejich závislých na zranění nebo nemoci, které nejsou spojeny s jejich vojenskou nebo jinou vládní službou, ale federální zákon o obnově lékařské péče (FMCRA) stanoví standardy obecně použitelné pro nároky všech federálních oddělení a agentur. Významně, zatímco vláda může uplatnit svá práva na vymáhání podle statutu uplatňováním nároků přímo vůči tortfeasorům třetích stran,statut nepovoluje žádné takové nároky vůči příjemci. Statut mimo jiné stanoví, že v každém případě, kdy Spojené státy poskytnou nebo zaplatí lékařskou nebo zubní péči a léčbu za okolností, které za tyto výdaje vytvářejí odpovědnost za přečin třetí strany, mají Spojené státy právo získat od třetí strany přiměřenou hodnotu takové péče a léčby.

welfare LIENS

v New Jersey, stejně jako v mnoha jiných státech, existuje zástavní právo proti skutečnému a osobnímu majetku osoby, která byla nápomocna nebo získala podporu od jakékoli obce nebo kraje. Platí to, zda byl člověk v krajském zařízení nebo doma.

zástavní práva duševního zdraví

mnoho států poskytuje služby duševního zdraví svým obyvatelům a obvykle má stát zástavní právo vůči osobám, které jsou léčeny v psychiatrickém zařízení. Například, v New Jersey osoba s duševním onemocněním, která je starší 18 a je léčen ve státní psychiatrické léčebně, odpovídá za plné náklady na jeho léčbu, Údržba, a všechny nezbytné související výdaje.

oběti odškodnění za trestný čin

mnoho států, jako je New Jersey, má zákony upravující odškodnění obětí určitých trestných činů. Tyto státní stanovy jsou modelovány podle federálního zákona o odškodnění obětí trestného činu. Státní programy jsou částečně financovány federální vládou. Tyto programy nabízejí odškodnění obětem a pozůstalým obětí trestného násilí, včetně řízení pod vlivem alkoholu a domácího násilí pro:

  • lékařské výdaje
  • ztráta mezd
  • pohřební výdaje

podpora dítěte

mnoho států má stanovy, které ukládají zástavní práva na podporu dítěte proti jakýmkoli výnosům získaným z akce na zranění. Například, statut New Jersey stanoví, “ rozsudek o výživném na dítě zapsaný a ukotvený u úředníka Vrchního soudu je zástavním právem proti čistému výnosu z jakéhokoli urovnání sjednaného před nebo po podání žaloby.“, občanský rozsudek, civilní rozhodčí nález, dědictví, nebo ocenění za odškodnění pracovníků.

federální zákon o nárocích na delikty

újmy na zdraví proti vládě USA jsou podány podle federálního zákona o nárocích na delikty. Náprava proti Spojeným státům za zranění nebo smrt vyplývající z nedbalosti nebo protiprávního jednání nebo opomenutí jakéhokoli zaměstnance vlády při jednání v rámci úřadu práce se nevztahuje na jakékoli jiné občanskoprávní žaloby nebo řízení o náhradu škody.

derivátové pohledávky

zástavní práva jsou obecně vymahatelná proti vypořádání poškozeného, jehož jménem jsou vypláceny dávky, ale jsou nevymahatelná proti derivátovým nárokům ostatních souvisejících s incidentem.

Arkansas Dept. zdraví a lidských služeb. v. Ahlborn, 547. 268, 126 S. 1752 (2006).

42 U.S. C. §1396k(a)(1)(A).

42 U.S. C. §1396k(a)(1)(A).

42 U.S. C. §1396k(a)(1)(A).

42 U.S. C. §1396k(a)(1)(C).

42 U. S. C. §1396p(a); 42 C. F. R. §§433.135 a násl.

W.S. A. §49.89.

Ahlborn Květen 1756.

42 U.S. C. §1395 ready(b)(2)(a)(ii) v (B).

42 U.S. C. §1395 ready(b)(2)(B)(iii).

42 C.F. R. §411.24 písm. c) (2).

42 C. F.R. §411.24(in).

42 C.F. R. §411.24(g).

nároky na úhradu Medicare, Frank Verderane, Americká asociace pro spravedlnost teleseminar (24. dubna 2007), [email protected]

42 C.F. R. §422.108 písm. d).

42 u.s. c. §1395mm(e)(4).

42 u. S. C. §1395y.

osm způsobů, jak porazit nebo minimalizovat nároky na náhradu ERISA, Roger M. Baron, Americká asociace pro spravedlnost teleseminar (Duben 24, 2007).

29 U. S. C. §1101 a násl. (ERISA).

Život Na Západě & Anuita Ins. Spolupráce. v. Knudson, 534 u. s. 204, 122 S.Ct. 708 (2002) (z velké části převrácen Sereboff v. Mid-Atlantic Med. Pře., As., 547 USA 356, 126 S.Ct. 1869 (2006)).

29 U.S. C. a. §1003 písm. b).

Admin. Komunikace. z obchodů Wal-Mart, Inc. v. Gamboa, 479 F. 3d 538 (8T.Cir. 2007).

38 U.S. C. §1729.

38 U.S. C. §1729 písm. a) odst. 1.

42 U.S. C. §§2651-2653.

5 U. S. C. § § 8131 a 8132; 20 C. F. R. § 10.705-719.

N. J.Stat. Anna. § 2A: 44-36.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.