International Journal of Ortopedics

Jeong Woo Kim, MD, Kim Tae Kyun, MD, Kwon Seok Hyun, MD, Kang Hong Je, MD, Park Jung Hyun, MD, Lee Yong Chan, MD, Choi Ji Woong, MD

slzy a degenerace rotátorové manžety patří mezi nejčastější problémy, které u dospělých způsobují bolest a dysfunkci ramene. Kromě toho se počet pacientů, kteří podstoupili operační léčbu, zvýšil kvůli zvýšené věkové populaci a sportovním aktivitám. Mezi různými metodami chirurgické léčby používanými k opravě slz rotátorové manžety se artroskopická chirurgie stala velmi užitečnou diagnostickou a terapeutickou modalitou. Bohužel, stejně jako mnoho jiných invazivních postupů, může mít komplikace. Jednou z nejhorších komplikací pro pacienta i chirurga je poranění nervů. Byla navržena různá možná vysvětlení pro poranění nervů, ke kterým došlo po artroskopii ramen, včetně distenze kloubů, extravazací tekutin, polohy, manipulace a nadměrné trakce. Popíšeme případ radiální nervové obrny způsobené funkční abdukční ortézou u pacienta léčeného artroskopickou opravou rotátorové manžety, která nebyla hlášena

© 2015 Autoři. Vydalo nakladatelství ACT s. r. o.

klíčová slova: roztržení rotátorové manžety; obrna radiálního nervu; Funkční abdukční ortéza

Úvod

slzy a degenerace rotátorové manžety patří mezi nejčastější problémy, které způsobují bolest a dysfunkci ramene u dospělých. Kromě toho se počet pacientů, kteří podstoupili operační léčbu, zvýšil kvůli zvýšené věkové populaci a sportovním aktivitám. Mezi různými metodami chirurgické léčby používanými k opravě slz rotátorové manžety se artroskopická chirurgie stala velmi užitečnou diagnostickou a terapeutickou modalitou. Bohužel, stejně jako mnoho jiných invazivních postupů, může mít komplikace. Jednou z nejhorších komplikací pro pacienta i chirurga je poranění nervů. Byla navržena různá možná vysvětlení pro poranění nervů, ke kterým došlo po artroskopii ramen, včetně distenze kloubů, extravazací tekutin, polohy, manipulace a nadměrné trakce. Popíšeme případ radiální nervové obrny způsobené funkční abdukční ortézou u pacienta léčeného artroskopickou opravou rotátorové manžety, která nebyla hlášena.

kazuistika

třiapadesátiletá žena navštívila naši nemocnici kvůli bolesti a slabosti levého ramene. Pracovala jako technik na nehty. Když jsme tomuto pacientovi provedli fyzickou prohlídku, ukázala pozitivní výsledek v „prázdném testu Can“ a „znamení paže“, ale nevykazovala žádný neurologický deficit. Při prostém rentgenovém, ultrasonografickém vyšetření byla pozorována roztržení rotátorové manžety v plné tloušťce a tendinopatie šlachy bicepsu dlouhé hlavy, ale nebyly zjištěny žádné další abnormální nálezy (Obrázek 1).

rozhodli jsme se provést artroskopickou opravu roztržené rotátorové manžety. Operace byla provedena s pacientem v poloze plážového křesla v celkové anestezii. Nepřetržitá trakce nebyla použita. Při artroskopickém vyšetření došlo k roztržení šlachy supraspinatus velké velikosti (4, 3 cm), částečné roztržení subscapularis s laminacemi, tendinopatie se synovitidou na dlouhé hlavě šlachy bicepsu (Obrázek 2).

po glenohumrální prohlídce, tenotomii dlouhé hlavy šlachy bicepsu, opravte subcapularis šlachovým švem pomocí neabsorbovatelného stehu (č. 2 Ethibond, Ethicon®). Subakromiální dekomprese byla provedena za účelem odstranění zanícené bursální tkáně a akromioplastika byla provedena pomocí motorizovaného otřepu k vytvoření plochého akromionu. Poté byla větší tuberosita humeru připravena motorizovaným otřepem, aby se vytvořilo krvácející spongiózní kostní lůžko. Aby bylo možné provést opravu šlachy na kosti, starší autor(J-W Kim) používá techniku švového mostu (obrázek 3).

po artroskopickém zákroku jsme chránili rameno funkční abdukční ortézou, abychom znehybnili rameno v únosové poloze. Po operaci nebyly pozorovány žádné abnormální příznaky neurologického vyšetření.

v obecných případech jsou pacienti po operaci běžně chráněni funkční abdukční ortézou po dobu 6 týdnů podle našeho rehabilitačního protokolu. Kyvadlo cvičení začne první pooperační den a bude pokračovat po dobu šesti týdnů. Pacientům se také doporučuje provádět toto cvičení po dobu pěti minut najednou a pětkrát denně po dobu prvních tří týdnů a po třech týdnech jsou posláni fyzioterapeutovi pro pasivní pohybové cvičení. Pacientka si však v tomto případě stěžovala na bolest operovaného ramene, proto první tři dny po operaci nebyla schopna provádět žádné cvičení kyvadla. Pacient byl propuštěn tři dny po operaci. Před odjezdem jsme provedli další neurologické vyšetření a výsledek nevykazoval žádné problémy.

tři týdny po operaci pacient vykazoval příznaky náhlé neschopnosti prodloužit zápěstí a prsty. Když jsme vyšetřili pacienta, ukázala ruku s ochrnutím (stupně 1 nebo 2) levých extenzorů zápěstí a prstů a dlouhého únosce palce. Pacient také vykazoval neúplnou paralýzu (stupeň 4) svalů supinátoru (obrázek 4). Na hřbetu ruky, v prostoru mezi prvním a druhým metakarpálem a v předloktí v oblasti povrchového radiálního nervu byl výrazně smyslový deficit. Síla prodloužení lokte a flexe byla normální. Klouby zápěstí, prstů a palce měly plný pasivní rozsah pohybu.

rentgenové snímky krční páteře, paže a lokte byly normální. Výsledky laboratorních testů včetně hladiny cukru v krvi byly normální.

byly patrné mírné fibrilace(1-2+) a pozitivní ostré vlny(1-3+), stejně jako elektromyografické vyhodnocení indikací abnormální spontánní aktivity v klidu v levém brachioradialis, supinator, extensor carpi radialis a ulnaris a extensor indicis proprius. Radiální motorické nervové vedení po stimulu trvání 0,1-ms při intenzitě 300-v aplikované od 9 do 10 cm nad loketním kloubem bylo v normálním rozmezí (50-76 m / s), ale vykazovalo mírně zpožděnou rychlost vedení motorického nervu 54 m / s. Ukázalo se také snížená amplituda akčního potenciálu složeného motoru (CMAP). Dospěli jsme k závěru, že tato zjištění naznačují neuropatii levého radiálního nervu kolem oblasti spirálové drážky s neuroparaxií (obrázek 5).

pacient v našem případě s neuropraxií jsme se rozhodli léčit tento stav konzervativní léčbou pomocí fyzikální terapie a léků. Po 6 měsících konzervativní léčby pacient vykazoval známky zlepšení pohybu jen trochu. Rozhodli jsme se tedy prozkoumat radiální nerv.

vystavujeme radiální nerv na úrovni laterálního epikondylu pouze distální oblasti. Při našem operačním nálezu byl radiální nerv stlačen, ale nedošlo k defektu kontinuity. Tak jsme udělali adheziolýzu a neurolýzu. A za 6 měsíců se plně zotavila (obrázek 6).

diskuse

výskyt poškození nervů po artroskopické opravě rotátorové manžety byl hlášen jako poměrně významný, i když skutečný výskyt může být mnohem nižší. Byla navržena různá možná vysvětlení neuropatií, ke kterým došlo během artroskopické operace ramene, včetně distenze kloubů, extravazací tekutin, polohy, manipulace a nadměrných trakcí. Ale v našem případě pacient nevykazoval žádné neurologické příznaky 2 dny po operaci, která nesouvisí s intraoperačním poškozením nervů. V dodatcích, pacient v našem případě obvykle ukázal, že aktivní prodloužení zápěstí a prstu a palce bylo narušeno, a elektromyografické hodnocení potvrdilo izolovanou obrnu vysokého radiálního nervu.

v horní části paže vzniká radiální nerv ze zadní šňůry brachiálního plexu. Radiální nerv je tedy nejprve vidět, jak se slučuje z axily na spodním okraji subskapularis poté, co axilární nerv opouští zadní šňůru. Poté vede před svaly subscapularis, teres major a latissimus dorsi na středním povrchu humeru, dokud nevstoupí do spirálové drážky humeru dozadu. Dává svalové větve boční a dlouhé hlavě tricepsu a prochází pod dlouhou hlavou tricepsu posteriorně v přímém kontaktu s humerem podél suprakondylárního hřebene, dokud nepropichuje laterální intermuskulární přepážku 10 až 12 cm nad laterálním epikondylem. Radiální nerv inervuje extensor carpi radialis longus a brachioradialis před dělením, když vstoupí do antecubital fossa.

účinky komprese na periferní nervy lze přičíst změnám krevního oběhu do A Z nervu, jakož i přímému poškození axonálních transportních systémů. Ukázalo se, že žilní průtok krve z periferních nervů je snížen při 20 až 30 mm Hg, zatímco frank ischemie může nastat při tlacích 60 až 80 mm Hg. Blokáda axonálního transportu může nastat při tlacích až 50 mm Hg a ztráta vedení nervových impulzů nastává při tlacích 130 až 150 mm Hg.

kompresní neuropatie může začít jako mírné poškození epineurálních cév pod mírným tlakem. Následný edém může vést k fibróze, která zvyšuje další tlak na nerv, což vede k postupnému zhoršování nervu. Kromě mechanických účinků se předpokládalo zvýšení pojivové tkáně, které způsobuje sekundární změny mechanické citlivosti tenkých aferentních vláken zodpovědných za bolest. Nakonec může komprese také způsobit lokální intraneurální klíčení a tvorbu neuromů.

Trauma byla dobře známou příčinou poškození radiálního nervu a komprese. Mezi další nejasnější příčiny patří nádory, infekční příčiny, jako je akutní brachiální neuritida (Parsonage-Turnerův syndrom) a anomální svalová a arteriální anatomie. Byla hlášena vnější komprese způsobená berlemi, kompresí turniqeut, nesprávnou polohou spánku(obrna sobotní noci) a injekčním traumatem.

ale podle našich znalostí nebylo hlášeno nikdy kompresní radiální nervová obrna příčina funkční abdukční ortézy po artroskopické opravě rotátorové manžety. Abdukční ortéza má šikmý okraj na superolaterální straně a tento úhel hrany je možné stlačit radiální nerv, který prochází zadní stranou na přední stranu paže ve spirálovité drážce humeru. Kromě toho, značně dotáhnout Zadní popruh ortézy byl zvýšený tlak horní části paže tkáně za následek snížení průtoku krve periferních nervů může dojít k ischemické poškození (Obrázek 7).

v našich závěrech následovně; (1) obtočte boční okraj ortézy a použijte široké a měkké materiály; (2) zabraňte utažení kapsy obklopující horní část paže; (3) nepoužívejte ortézu po dlouhou dobu. Při cvičení sundejte ortézu; (4) Jako lékař bychom si měli uvědomit, že pacienti by mohli poškodit nervy nesprávným používáním pomocných zařízení, takže bychom měli vysvětlit a vzdělávat pacienty o tom, jak správně používat zařízení, a uvědomit si bezpečnostní opatření.

střet zájmů

s ohledem na tuto studii neexistují žádné střety zájmů.

1Klein AH, Francie JC, Mutschler TA, Fu FH. Měření kmene brachiálního plexu v artroskopii ramene. Artroskopie 1987; 3: 45-52.

2malý NC. Komplikace v artroskopii: koleno a další klouby. Artroskopie 1986; 2: 253-258.

3malý NC. Komplikace v artroskopické chirurgii prováděné zkušenými artroskopisty. Artroskopie 1988; 4: 215-221.

4Pitman MI, Nainzadeh N, Ergas E, Springer s. použití somatosenzorických evokovaných potenciálů pro detekci neuropraxie během artroskopie ramen. Artroskopie 1988; 4: 250-255.

5Hollinshead WH, Markee JE. Vícenásobné inervace svalů končetin u člověka. J kostní kloub Surg 1946; 28A: 721-731.

6Holstein A, Lewis G. zlomeniny humeru s ochrnutím radiálního nervu. Jaromír Jágr; 45A: 1382-1388.

7Lotem M, Fried A, Levy M, Solzi P, Najenson T, Nathan h. radiální obrna po svalové námaze: syndrom nervové komprese pravděpodobně související s vláknitým obloukem boční hlavy tricepsu. J kostní kloub Surg 1971; 53B: 500-506.

8Rydevik B, Lundborg G, Bagge u. účinky odstupňované komprese na intraneurální krevní ránu: studie in vivo na králičím tibiálním nervu. Jirásková 1981; 6: 3-12.

9Bentley FH, Schlapp W. Účinky tlaku na vedení v periferním nervu. Jaromír Jágr 1943; 102: 72-82.

10Sharpless s. citlivost míšních kořenů na kompresní blok. In: MG, ed. Výzkumný stav spinální manipulativní terapie. Bethesda, MD: NINCSD monografie 15. Americké ministerstvo zdravotnictví, vzdělávání a sociální péče publikace nih 76-998. 1975:155–162.

11Rydevik B, Lundborg G. propustnost intraneurálních mikrovazelů a perineuria po akutní, odstupňované experimentální kompresi nervů. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 11: 179 -187.

12Neary D, Ochoa J, Gilliatt RW. Subklinická neuropatie zachycení u člověka. Jaromír Jágr 1975; 24: 283-298.

13Werner CO. Laterální bolest lokte a zachycení zadního interosseous nervu. Acta Ortopedie 1979; 174: 1-62.

14Spinner M, Spencer PS. Nervové kompresní léze horní končetiny: klinický a experimentální přehled. Clin Ortop Relat Res 1974; 104: 46-67.

15Manske PR. Komprese radiálního nervu tricepsovým svalem: kazuistika. J kostní kloub Surg 1977; 59A: 835-836.

16Misamore GW, Lehman DE. Parsonage-Turnerův syndrom (akutní brachiální neuritida). J kostní kloub Surg 1996; 78A: 1405-1408.

17Kameda y. anomální sval (příslušenství subscapularis teres latissimus sval) v axile pronikající brachiálním plexem u člověka. Acta Anat (Basilej) 1976; 96: 513-533.

Recenzent: Riccardo Maria Lanzetti, MD, Ortopedické oddělení, St. Andrea Hospital University of Rome, Itálie.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.