International Journal of Orthopaedics

Jeong bejle Kim, MD, Kim Tae Kyun, MD, Kang Hong Je, MD, Park Jung Hyun, MD, Lee Yong Chan, MD, Choi Ji Uld, MD

Rotatormanchet tårer og degeneration er blandt de mest almindelige problemer, der forårsager skuldersmerter og dysfunktion hos voksne. Derudover øges antallet af patienter, der gennemgik operativ behandling, på grund af øgede ældre populationer og sportsaktiviteter. Blandt forskellige kirurgiske behandlingsmetoder, der anvendes til reparation af rotatormanchettårer, er artroskopisk kirurgi blevet en meget nyttig diagnostisk og terapeutisk modalitet. Desværre kan det ligesom mange andre invasive procedurer have komplikationer. En af de mest forfærdelige komplikationer, for både patienten og kirurgen, er det nerveskader. Forskellige mulige forklaringer er blevet foreslået for de nerveskader, der er opstået efter skulderartroskopi, herunder leddistension, væskeekstravasationer, position, manipulation og overdreven trækkraft. Vi vil beskrive et tilfælde af radial nerveparese forårsaget af funktionel bortførelsesbøjle hos patienter behandlet med artroskopisk rotatormanchetreparation, der ikke er rapporteret

2015 forfatterne. Udgivet af ACT Publishing Group Ltd.

nøgleord: rotator manchet tåre; Radial nerve parese; Funktionel abduktionsbøjle

introduktion

rotatormanchet tårer og degeneration er blandt de mest almindelige problemer, der forårsager skuldersmerter og dysfunktion hos voksne. Derudover øges antallet af patienter, der gennemgik operativ behandling, på grund af øgede ældre populationer og sportsaktiviteter. Blandt forskellige kirurgiske behandlingsmetoder, der anvendes til reparation af rotatormanchettårer, er artroskopisk kirurgi blevet en meget nyttig diagnostisk og terapeutisk modalitet. Desværre kan det ligesom mange andre invasive procedurer have komplikationer. En af de mest forfærdelige komplikationer, for både patienten og kirurgen, er det nerveskader. Forskellige mulige forklaringer er blevet foreslået for de nerveskader, der er opstået efter skulderartroskopi, herunder leddistension, væskeekstravasationer, position, manipulation og overdreven trækkraft. Vi vil beskrive et tilfælde af radial nerveparese forårsaget af funktionel bortførelsesbøjle hos patienter behandlet med artroskopisk rotatormanchetreparation, der ikke er rapporteret.

sagsrapport

en treoghalvtreds år gammel kvinde besøgte vores hospital på grund af smerter og svaghed i venstre skulder. Hun arbejdede som nail art tekniker. Da vi udførte den fysiske undersøgelse til denne patient, viste hun det positive resultat i ‘Tom Can Test’ og ‘Drop Arm Sign’, men hun viste ikke noget neurologisk underskud. Når almindelig røntgen, ultralyd blev taget, den fulde tykkelse tåre af rotator manchet og tendinopati af lange hoved biceps senen blev observeret, men der var ingen andre unormale fund (Figur 1).

vi besluttede at udføre artroskopisk reparation af revet rotatormanchet. Operationen blev udført med patienten i strandstolpositionen under generel anæstesi. Kontinuerlig trækkraft blev ikke brugt. Der var stor størrelse (4,3 cm) tåre af supraspinatus senen, delvis tåre af abapularis med lamineringer, tendinopati med synovitis på langt hoved af biceps senen i artroskopisk undersøgelse (figur 2).

efter glenohumral-inspektion, tenotomi af det lange hoved af biceps-senen, skal du reparere abapularis med sene til senesutur ved hjælp af ikke-absorberbar sutur (No. 2 Ethibond, Ethicon L.). Subakromial dekompression blev udført for at fjerne betændt bursalvæv, og acromioplasty blev udført ved hjælp af motoriseret burr for at skabe flad acromion. Derefter blev den større tuberøsitet af humerus fremstillet med en motoriseret burr for at skabe en blødende cancelløs knogleseng. For at udføre en sen-til-ben-reparation, seniorforfatteren(JV Kim) brugt af suturbroteknikken (figur 3).

efter den artroskopiske procedure beskyttede vi skulderen med funktionel bortførelsesbøjle for at immobilisere skulderen i bortførelsesposition. Efter operationen viste ingen unormale symptomer fra den neurologiske undersøgelse.

i generelle tilfælde, postoperativt, er patienter ofte beskyttet med funktionel bortførelsesbøjle i 6 uger i henhold til vores rehabiliteringsprotokol. Penduløvelse begynder den første postoperative dag og fortsætter i seks uger. Patienterne rådes også til at udføre denne øvelse i fem minutter ad gangen og fem gange om dagen i de første tre uger, og efter tre uger sendes de til en fysioterapeut til passiv bevægelsesøvelse. Imidlertid klagede patienten i dette tilfælde over smerter i hendes opererede skulder, derfor var hun ikke i stand til at udføre nogen af penduløvelsen i de første tre dage efter operationen. Patienten blev udskrevet tre dage efter operationen. Før vi forlod, udførte vi en anden neurologisk undersøgelse, og resultatet viste ingen problemer.

tre uger efter operationen præsenterede patienten symptomer på pludselig manglende evne til at udvide håndled og fingre. Da vi undersøgte patienten, viste hun slip hånd med lammelse (grad 1 eller 2) af venstre ekstensorer af håndled og fingre og af den lange bortfører af tommelfingeren. Patienten viste også ufuldstændig lammelse (grad 4) af supinatormusklerne (figur 4). Der var et markant sensorisk underskud på håndens dorsum, i rummet mellem den første og den anden metacarpals og i underarmen i området af den overfladiske radiale nerve. Effekten af albueforlængelse og bøjning var normal. Leddene i håndled, fingre og tommelfinger havde et fuldt passivt bevægelsesområde.

røntgenbilleder af cervikal rygsøjle, arm og albue var normale. Laboratorietestresultater inklusive blodsukkerniveau var normale.

milde fibrillationer(1-2+) og positive skarpe bølger(1-3+) var tydelige, ligesom elektromyografiske evalueringsindikationer for unormal spontan aktivitet i hvile i venstre brachioradialis, supinator, ekstensor carpi radialis og ulnaris og ekstensor indcis proprius. Den radiale motoriske nerveledning efter en stimulus på 0,1 ms varighed ved 300-V intensitet påført fra 9-10 cm over albueleddet var med i et normalt interval (50-76 m/s), men viste let forsinket motorisk nerveledningshastighed 54 m/s. Det viste også en reduceret amplitude af det sammensatte motoraktionspotentiale (CMAP). Vi konkluderede, at disse fund tyder på venstre radial nerve neuropati omkring spiralrilleområdet med neuroparaksi (figur 5).

Patient i vores tilfælde med neuropraksi besluttede vi at behandle denne tilstand med konservativ behandling ved hjælp af fysioterapi og medicin. Efter 6 måneders konservativ behandling viste patienten tegn på forbedring i bevægelse bare lidt. Så vi besluttede at udforske om radial nerve.

vi eksponerer den radiale nerve på niveauet af lateral epicondyle lige til distalt område. I vores operationsfinding blev den radiale nerve komprimeret, men der var ikke kontinuitetsdefekt. Så vi gjorde adhesiolyse og neurolyse. Og på 6 måneder kom hun sig fuldt ud (Figur 6).

Diskussion

forekomsten af nerveskade efter reparation af artroskopisk rotatormanchet er rapporteret som værende ret signifikant, selvom den faktiske forekomst kan være meget lavere. Forskellige mulige forklaringer er blevet foreslået for de neuropatier, der er forekommet under artroskopisk skulderoperation, herunder leddistension, væskeekstravasationer, position, manipulation og overdreven trækkraft. Men i vores tilfælde viste patienten ingen neurologiske symptomer 2 dage efter operationen, der ikke er relateret til de intraoperative nerveskader. I tilføjelser, patient i vores tilfælde viste typisk, at aktiv håndled og finger-og tommelfingerforlængelse var nedsat, og elektromyografisk evaluering bekræftede en isoleret høj radial nerveparese.

i overarmen opstår den radiale nerve fra den bageste ledning af brachialpleksen. Således ses den radiale nerve først fusionere fra aksillaen ved den nedre kant af subscapularis, efter at den aksillære nerve afgår den bageste ledning. Det kører derefter anterior til subscapularis, teres major og latissimus dorsi muskler på den mediale overflade af humerus, indtil den kommer ind i spiralrillen af humerus bagved. At give muskulære grene til triceps laterale og lange hoved, løber den under triceps lange hoved bagved i direkte kontakt med humerus langs supracondylarryggen, indtil den gennemborer den laterale intermuskulære septum 10 til 12 cm over den laterale epicondyle. Den radiale nerve innerverer ekstensoren carpi radialis longus og brachioradialis, inden den deles, når den kommer ind i antecubital fossa.

virkningerne af kompression på perifere nerver kan tilskrives ændringer i blodcirkulationen til og fra nerven samt direkte skade på de aksonale transportsystemer. Venøs blodgennemstrømning fra perifere nerver er vist at blive reduceret ved 20 Til 30 mm Hg, mens ærlig iskæmi kan forekomme ved tryk på 60 til 80 mm Hg. Blokade af aksonal transport kan forekomme ved tryk så lavt som 50 mm Hg, og tab af nerveimpulsledning forekommer ved tryk på 130 til 150 mm Hg.

en kompressionsneuropati kan begynde som en mild skade på epineurale kar under mildt tryk. Det efterfølgende ødem kan føre til fibrose, hvilket øger yderligere pres på nerven, hvilket fører til en progressiv forringelse af nerven. Ud over de mekaniske virkninger er en stigning i bindevæv blevet antaget at forårsage sekundære ændringer i den mekaniske følsomhed af de tynde afferente fibre, der er ansvarlige for smerte. Endelig kan kompression også producere lokal intraneural spiring og neuromdannelse.

Trauma har været en velkendt årsag til radial nerveskade og kompression. Andre mere uklare årsager inkluderer tumorer, infektiøse årsager såsom akut brachial neuritis (Parsonage-Turners syndrom) og uregelmæssig muskuløs og arteriel anatomi. Ekstern kompression forårsaget af krykker, turnikkeutkompression, forkert soveposition(lørdag aften parese) og injektionstraume er alle rapporteret.

men efter vores viden blev der ikke rapporteret nogensinde den komprimerende radiale nerveparese årsag ved funktionel bortførelsesbøjle efter reparation af artroskopisk rotatormanchet. Abduktionsbøjle har vinklet kant på den superolaterale side, og denne vinkler kant mulig for at komprimere den radiale nerve, der passerer bageste side til forreste side af overarmen ved spiralrillen af humerus. Desuden udførligt stramme ryggen rem af bøjlen var forhøjet tryk på overarmen væv resulterede i nedsat blodgennemstrømning af perifere nerver kan forekomme iskæmiske skader (Figur 7).

i vores konklusioner som følger; (1) rund sidekanten af bøjlen og brug brede og bløde materialer; (2) forhindre stramning af lommen omkring overarmen; (3) bær ikke bøjlen i lang tid. Når du træner, skal du tage bøjlen af; (4) som læge bør vi indse, at patienter kan få nerveskader ved at bruge hjælpemidler forkert, så vi bør forklare og uddanne patienterne om, hvordan man bruger enhederne korrekt og gøre opmærksom på forholdsregler.

interessekonflikt

der er ingen interessekonflikter med hensyn til denne undersøgelse.

1Klein AH, Frankrig JC, Mutschler TA, Fu FH. Måling af brachialpleksustamme i skulderartroskopi. Artroskopi 1987; 3: 45-52.

2lille NC. Komplikationer ved artroskopi: knæet og andre led. Artroskopi 1986; 2: 253-258.

3lille NC. Komplikationer i artroskopisk kirurgi udført af erfarne artroskopister. Artroskopi 1988; 4: 215-221.

4pitman MI, Nainsadeh N, Ergas E, Springer S. anvendelsen af somatosensoriske fremkaldte potentialer til påvisning af neuropraksi under skulderartroskopi. Artroskopi 1988; 4: 250-255.

5Hollinshead, Markee JE. De mange innervationer af lemmer muskler i mennesket. J knogle fælles Surg 1946; 28a:721-731.

6holstein a, levis G. brud på humerus med radial nerveparalyse. J knogle fælles Surg 1963; 45a:1382-1388.

7lotem M, Fried a, Levy M, Solsi P, Najenson T, Nathan H. Radial parese efter muskelindsats: et nervekompressionssyndrom muligvis relateret til en fibrøs bue i triceps laterale hoved. J knogle fælles Surg 1971; 53B:500-506.

8rydevik B, Lundborg G, Bagge U. effekter af graderet kompression på intraneural blodblæse: en in vivo-undersøgelse af kanin tibial nerve. J Hånd Surg 1981; 6:3-12.

9Bentley FH, Schlapp M. Virkningerne af tryk på ledning i perifer nerve. J Physiol 1943; 102: 72-82.

10skarp S. modtagelighed af spinal rødder til kompressionsblok. I: MG, Red. Forskningsstatus for spinal manipulerende terapi. Bethesda, MD: NINCSD monografi 15. US Department of Health, uddannelse og velfærd publikation NIH 76-998. 1975:155–162.

11rydevik B, Lundborg G. permeabilitet af intraneural mikrofartøjer og perineurium efter akut, graderet eksperimentel nervekompression. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 11: 179 -187.

12neary D, Ochoa J, Gilliatt RV. Subklinisk indfangningsneuropati hos mennesker. J Neurol Sci 1975; 24: 283-298.

13. Lateral albue smerter og posterior interosseous nerve indfangning. Acta Orthop Scand Suppl 1979; 174: 1-62.

14spinner M, Spencer PS. Nervekompressionslæsioner i den øvre ekstremitet: en klinisk og eksperimentel gennemgang. Clin Orthop Relateret Res 1974; 104: 46-67.

15manske PR. Kompression af den radiale nerve ved triceps muskel: en sagsrapport. J knogle fælles Surg 1977; 59A:835-836.

16Misamore GV, Lehman de. Parsonage-Turners syndrom (akut brachial neuritis). J knogle fælles Surg 1996; 78A:1405-1408.

17kameda Y. en anomal muskel (tilbehør subscapularis teres latissimus muskel) i armhulen, der trænger ind i brachialpleksen hos mennesker. Acta Anat (Basel) 1976; 96: 513-533.

fagfællebedømt: Riccardo Maria Lansetti, MD, ortopædisk afdeling, St. Andrea Hospital universitet i Rom, Italien.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.