Perifer Nervegenerering - en vurdering af de nuværende behandlingsmuligheder | Cooper Street

behandlingsmuligheder

de nuværende metoder udviklet til behandling af perifere nerveskader kan klassificeres i to hovedgrupper: direkte koaptation og indirekte koaptation.

den direkte koaptation er den hyppigste anvendte metode (udført i 82% af tilfældene) og skal udføres i de første 24 timer efter skade (1,8). Dette kan anvendes i en ideel situation, når afstanden mellem nervestubberne ikke overstiger 8 mm (1), og den mikrokirurgiske reparation af nerven kan udføres uden spænding i sutureringsstedet. Når afstanden overstiger 8 mm, bestemmer spændingen i sutureringsstedet en forringelse af blodgennemstrømningen med efterfølgende inhibering af nervegenerering (2).

den indirekte koaptation indebærer interposition af et transplantat mellem nervestubberne, der fungerer som et regenereringskammer. Dette giver et passende miljø for de voksende aksoner, indtil de når den distale nervestubbe. De anvendte transplantater kan være autotransplantater, allotransplantater eller nerveledninger.

tabel 1

type af transplantater, der anvendes i perifer nerve rekonstruktion.

Nervetransplantater ledninger
Autograft:
• sural nerve
* medial kutan antebrachial nerve
* terminal gren af den bageste interosseøse nerve
* lateral kutan antebrachial nerve
* saphenøs nerve
* overfladisk gren af den radiale nerve
biologiske ledninger:
* arterie
* vene
* muskel
* sammensat
Allograft kunstig:
• bionedbrydeligt
– kollagen
– gelatine
– fibrin
– polyglycolsyre
– polymælkesyre
– polylactid-caprolacton
* ikke-bionedbrydeligt
– polyvynilalkohol
– silikone
– Poly-tetra-fluorethylen

nervetransplantationen forbliver den” guldstandard ” kliniske behandling for perifere nervedefekter, uanset størrelsen på spalten (2). Imidlertid viser flere undersøgelser, at for transplantater med en længde på 4 cm regenereres kun et lille antal aksoner over transplantatet, og for dem, der overstiger 10 cm, når ingen af aksonerne fra den proksimale stub den distale (9). Standardteknikken indebærer høst af en ren sensorisk nerve, der oftest bruges den sural nerve, og dens ansættelse til at bygge bro over nervegabet ved hjælp af mikrokirurgisk anastomose. Ulempen ved denne metode er donorstedets morbiditet, yderligere intra – og postoperative risici, den begrænsede grafttilgængelighed og begrænsningen af brugen i motoriske eller blandede (motoriske og sensoriske) nervedefekter. Motoriske nervetransplantater er mere velegnede til disse situationer, men fordelen overgår ikke ulempen ved at ofre motorfunktionen (10).

en metode, der eliminerer de fleste af autograft – ulemperne, er brugen af allotransplantater-nervetransplantater høstet fra kadavere, men det kommer med prisen på de tilknyttede risici for immunsuppression (11).

for nylig hævdede Aksogen karrus, at deres allotransplantat ved navn Avance Karrus Nervetransplantat ikke har nogen ulemper relateret til immunogenicitet på grund af deres decellulariserede og rensede ekstracellulære matrice. Deres igangværende undersøgelse, Ranger Kurt-undersøgelsen havde mere end 600 nerve reparationer indskrevet i januar 2015. De foreløbige data viste gode genopretningshastigheder (med et gennemsnit på over 78%) i en gruppe på 109 forsøgspersoner, hvor 151 nerve reparationer blev udført ved hjælp af Avance Larrus Nerve Graft (12).

nerveledningerne blev udviklet for at overvinde ulemper ved nervetransplantation.

der blev gjort indledende forsøg på let at opnå en ledning ved hjælp af forskellige typer væv, der er tilgængelige på skadestedet, såsom arterier, vener eller skeletmuskulatur. Ulejligheden ved denne metode var, at når arterier eller vener blev brugt, kollapsede ledningen på grund af de omgivende strukturer, og når kun skeletmuskulatur blev brugt massivt fibrøst væv blev dannet, hvilket forringede regenereringsprocessen (2).

for at overgå disse ulemper blev venen eller arterien fyldt med skeletmuskulatur, karret, der tilvejebringer det passende miljø til regenerering, begrænser interferensen af tilstødende væv og actin/myosin-cytoskelettet i musklen, der tjener som vejledning til aksonal vækst. Flere eksperimentelle undersøgelser på rotter blev udført for at bevise nytten af denne sammensatte biologiske ledning og dens forbedrede versioner ved at tilføje knoglemarvsstromaceller eller fedtafledte stamceller i dens struktur (13,14).

på grund af de utilfredsstillende resultater opnået ved brug af naturlige ledninger blev der forsøgt at udvikle en bedre ledning, der kan understøtte adhæsion, migration og funktion af den lokale celle (15) og kan respektere så mange egenskaber som muligt af en ideel nerveledning, såsom (16):

  • biokompatibilitet

  • bionedbrydelighed

  • permeabilitet og porøsitet

  • beskyttelse for aksonal vækst

  • tilstrækkelig størrelse

  • tilstrækkelig fleksibilitet

en af de første anvendte kunstige adfærd var ikke-bionedbrydelige rør fremstillet af biologisk inert silikone, som havde fordelen af en meget god påstand på grund af deres uigennemtrængelighed, men de havde høj stivhed og bestemte en fremmedlegemsreaktion (11). Desuden måtte patienten gennemgå et andet kirurgisk indgreb for at fjerne ledningen.

sammen med udviklingen af vævsbioengineering var fokus på at skabe biokompatible og biologisk nedbrydelige ledninger. I øjeblikket syntetiseres ledninger fra naturlige afledte polymerer, såsom animalsk kollagen (normalt type i), laminin, fibrin, fibronectin, hyaluronan, polysaccharidderivater, såsom chitosan, alginat, agarose. De fleste af de kanaler, som FDA eller Conformit Europe er godkendt til klinisk brug, er lavet af type I-kollagen, såsom Neuragenkurs, Neurofleks-kur, Neurofleks-karrus, men der er også tilgængelige ledninger, der er syntetiseret af polyglycolsyre og polylactid-caprolacton (Neurotube-Karrus, Neurolac-karrus). Andre typer af polymer testes for at inkludere dem i strukturen af forskellige adfærd: bionedbrydeligt glas og magnesiumlegeringer, nanostruktureret keramik, kulstof eller al/Al2O3 nanostrukturer (15). Undersøgelser af nervegenerering ved hjælp af FDA-godkendte enheder viser imidlertid dårlige resultater i klinisk bedring sammenlignet med autologt nervegransplantat, og deres anvendelse er begrænset til defekter under 2 cm (17).

ledningerne alene er ikke tilstrækkelige til den nervøse regenerering, hvorfor vækstfaktorer og forskellige typer celler pakkes i ledningen for at skabe det optimale miljø.

vækstfaktorerne påvirker den fænotypiske ekspression af neurale celler, der understøtter den aksonale vækst. De kan klassificeres i to kategorier: neurotrophiner (hjerneafledt neurotrofisk faktor, nervevækstfaktor, neuregulin, neurotrophin-3) og vækstfaktorer med neurotrofisk virkning (fibroblastvækstfaktor, insulinvækstfaktor-1, ciliær neurotrofisk faktor) (3,15).

den cellulære komponent i det kunstige nervegransplantat tilføjer trofisk støtte til regenereringsprocessen for at forbedre resultatet. I første omgang blev brugt de Schvann celler og olfaktoriske ensheathing celler, men de har begrænset kapacitet ekspansion. Derfor appellerede forskere til stamceller fra forskellige kilder med ubegrænset regenereringskapacitet og mulighed for differentiering af flere slægter. Den mest attraktive type celler, der anvendes, er knoglemarv mesenkymale stamceller, fedtafledte stamceller og hudafledte precursorceller (15).

der er nogle alternative metoder under undersøgelse til forbedring af aksonal regenerering. Elektrisk stimulering af den proksimale nervestub hos rotter stimulerer proliferation og frigivelse af neurotrofiske faktorer. Administration af chondroitinsulfatproteoglycan hæmmer syntesen af chondroitinsulfatproteoglycan, produceret af Schvann-cellerne umiddelbart efter skade, hvilket forsinker aksonal vækst. Inden for 4 dage efter de-administration reduceres niveauet af chondroitinsulfat proteoglycan med 90%. Undersøgelser vedrørende administration af immunsuppressiva (tacrolimus) i lavere doser end krævet viser en øget regenereringshastighed, myelinskeden er med 40% tykkere, antallet af aksoner, der regenererer, øges (10).

en ny tilgang til modulering af regenereringsprocessen er interferensen med den iboende vækstmekanisme med molekylære målretningsstrategier ved brug af RNA ved hjælp af genteknologi (15).

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.