Presencia de infección por VIH en pacientes diagnosticados de lupus eritematoso sistémico

Sir, las mujeres jóvenes, la población en la que el lupus eritematoso sistémico (LES) se diagnostica con mayor frecuencia, no se consideran de alto riesgo de infección por VIH en el Reino Unido. Describimos dos casos en los que se realizó un diagnóstico de LES seronegativo por motivos clínicos algún tiempo antes de la detección de la infección por VIH.

El caso 1 fue una mujer blanca de 35 años de edad, nacida en Colombia, que se presentó en noviembre de 1996 con dolor de rodilla y codo, ojos y boca secos y síntomas sugestivos del fenómeno de Raynaud. Le habían diagnosticado LES en otros lugares en 1995, cuando se descubrió que tenía una erupción de mariposa florida y pérdida de cabello. Las investigaciones revelaron una velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) de 88 mm/h, un nivel bajo de C4 y linfopenia de 0,8 × 109/l (valor normal >1,5 × 109/l). Los anticuerpos antinucleares( ANA), el ADN de doble cadena (anti‐dsDNA), el anticuerpo antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico fueron negativos. Se acordó el diagnóstico de LES seronegativo activo y se añadió prednisolona a su tratamiento con hidroxicloroquina. Desarrolló dificultad para caminar. Se consideró que las imágenes de resonancia magnética sugerían mielitis transversa. Fue tratada con ciclofosfamida de pulso y prednisolona y más tarde con azatioprina. Ella desarrolló disartria, disfagia y retención urinaria, y en esta etapa tuvo ataxia dedo–nariz y nistagmo horizontal además de paraparesia espástica, sin evidencia de un nivel sensorial. Los hallazgos de líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron consistentes con mielopatía inflamatoria. En ese momento tenía candidiasis esofágica, diarrea crónica con patógenos negativos y herpes orolabial. Había perdido 7 kg de peso.

La pancitopenia persistió a pesar de la interrupción del tratamiento con azatioprina. Cuando la trefina de médula ósea reveló micobacterias, se sometió a una prueba de VIH, que dio positivo a anticuerpos del VIH‐1. El recuento de CD4 fue de 1 / mm3. El LCR contenía citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de la varicela zóster y Mycobacterium avium intracellulare (MAI). Con el tratamiento antiviral, antimicobacteriano y antirretroviral, hubo una mejoría limitada en su confusión, pero ninguna mejoría en la paraparesia espástica. No había tenido sarpullido malar ni artralgia durante más de 1 año después de iniciar la terapia antirretroviral para el VIH/SIDA (TARGA). Murió en julio de 1999.

El caso 2 fue una mujer soltera, blanca, nacida en el Reino Unido, de 44 años de edad, que fue atendida por un cirujano oral con antecedentes de ulceración oral, pérdida del gusto, sensibilidad en la lengua, fatiga, alopecia irregular y amenorrea. Su único historial médico significativo fue de una sola crisis epiléptica, después de la cual había comenzado con valproato sódico 600 mg diarios. En ese momento había desarrollado disfagia y dolor vaginal y había perdido 13 kg de peso. Se observó que tenía eritema generalizado en el paladar y las encías bucales, linfadenopatía cervical y úlceras en el introito vaginal. Las exploraciones realizadas revelaron una concentración normal de hemoglobina, recuento de plaquetas y recuento total de leucocitos, con linfopenia leve (1,4 × 109/l) y un aumento de la VSG de 56 mm/h. Las pruebas de función renal y hepática fueron normales. Los ANA fueron negativos y la C3 fue normal, pero la C4 fue baja. Se criaron IgG, IgA e IgM. La biopsia de la mucosa oral mostró micro-inflamación con un infiltrado linfocítico denso y una única hifa fúngica. Las apariencias fueron consistentes con el diagnóstico clínico de LES seronegativo. La paciente fue remitida a un reumatólogo, pero antes de ser atendida acudió al servicio de urgencias con neumonía en el lóbulo derecho. La broncoscopia reveló la presencia de Mycobacterium tuberculosis multirresistente y Pneumocystis carinii en lavados bronquiales. Dio positivo para anticuerpos del VIH. Su recuento de CD4 era de 20 / mm3. Se inició terapia antituberculosa con seis fármacos y TARGA. No ha tenido ulceración oral ni sarpullido durante más de 1 año.

Hay muchas similitudes entre las manifestaciones clínicas y de laboratorio del lupus eritematoso sistémico (LES) y las de la infección por VIH. Se han notificado muy pocos casos de coexistencia de LES y VIH en el mismo individuo , lo que parece ocurrir con mucha menos frecuencia de lo que las prevalencias relativas de las dos enfermedades nos llevarían a predecir .

El LES afecta a los órganos linfoides, la piel, las articulaciones, el sistema nervioso central, los riñones y los pulmones, al igual que el VIH. Erupción malar, ulceración oral, síndromes de sicca, alopecia, artralgia y artritis, fiebre y neuropatías son características de ambas afecciones . En ambas enfermedades pueden aparecer varios hallazgos de laboratorio, incluyendo leucopenia, linfopenia, hipergammaglobulinemia y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Los AAN y el factor reumatoide ocurren, aunque con menos frecuencia, en individuos infectados por el VIH, pero no se ha descrito la presencia de adNSD.

En ambos casos, los resultados de laboratorio mostraron aumento de la VSG, niveles bajos de C4 y ANA negativo. Los síntomas y signos en el momento de la presentación sugirieron LES, y en el caso 1 el paciente cumplió los criterios ARA para LES. Ambos individuos eran mujeres blancas solteras con un bajo número de parejas sexuales y sin antecedentes de consumo de drogas inyectables. Una revisión retrospectiva de los factores de riesgo reveló que el coito heterosexual en el Reino Unido era el modo probable de adquisición en ambas mujeres. Dado que la transmisión heterosexual del VIH representa ahora la mayor proporción de nuevos diagnósticos de VIH en el Reino Unido, no puede excluirse en las mujeres jóvenes únicamente por la falta de factores de riesgo. La prueba debe considerarse particularmente en LES seronegativos, que representan menos del 5% de los diagnósticos de LES , y antes de la institución de terapia inmunosupresora.

Correspondencia a: D. Clutterbuck.

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