Présence d’une infection par le VIH chez les patients diagnostiqués avec un lupus érythémateux disséminé

Monsieur, les jeunes femmes, la population chez laquelle le lupus érythémateux disséminé (LED) est le plus souvent diagnostiqué, ne sont pas considérées comme présentant un risque élevé d’infection par le VIH au Royaume-Uni. Nous décrivons deux cas dans lesquels un diagnostic de LED séronégatif a été posé pour des raisons cliniques quelque temps avant la détection de l’infection par le VIH.

Le cas 1 était une femme colombienne blanche de 35 ans qui a présenté en novembre 1996 des douleurs au genou et au coude, des yeux et une bouche secs et des symptômes suggérant le phénomène de Raynaud. Elle avait reçu un diagnostic de LED ailleurs en 1995, lorsqu’on lui avait découvert une éruption cutanée de papillon fleuri et une perte de cheveux. Les investigations ont révélé une vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR) de 88 mm/h, un faible taux de C4 et une lymphopénie de 0,8 × 109/l (valeur normale > 1,5 × 109/l). Les anticorps antinucléaires (ANA), l’ADN anti‐double brin (anti‐ADNDSD), l’anticorps antiphospholipidique et l’anticoagulant lupique étaient négatifs. Le diagnostic de LED séronégatif actif a été convenu et de la prednisolone a été ajoutée à son traitement par hydroxychloroquine. Elle a développé des difficultés à marcher. On a estimé que les apparences IRM suggéraient une myélite transverse. Elle a été traitée avec du cyclophosphamide pulsé et de la prednisolone, puis de l’azathioprine. Elle a développé une dysarthrie, une dysphagie et une rétention urinaire, et à ce stade, elle avait une ataxie nez–doigt et un nystagmus horizontal en plus d’une paraparésie spastique, sans preuve de niveau sensoriel. Les résultats du liquide céphalo-rachidien (LCR) étaient compatibles avec une myélopathie inflammatoire. À ce moment‐là, elle avait une candidose œsophagienne, une diarrhée chronique pathogène négative et un herpès orolabial. Elle avait perdu 7 kg de poids.

La pancytopénie a persisté malgré l’arrêt de l’azathioprine. Lorsque la tréphine de la moelle osseuse a révélé des mycobactéries, elle a subi un test VIH, qui était positif à l’anticorps anti‐VIH‐1. Le nombre de CD4 était de 1/mm3. Le LCR contenait un cytomégalovirus, le virus de l’herpès simplex, le virus de la varicelle-zona et Mycobacterium avium intracellulare (MAI). Avec un traitement antiviral, antimycobactérien et antirétroviral, il y a eu une amélioration limitée de sa confusion, mais aucune amélioration de la paraparésie spastique. Elle n’avait pas eu d’éruption cutanée malaire ou d’arthralgie depuis plus d’un an après le début du traitement antirétroviral antirétroviral contre le VIH/SIDA (HAART). Elle est décédée en juillet 1999.

Le cas 2 était une femme de 44 ans, célibataire, blanche, née au Royaume‐Uni, qui a été vue par un chirurgien buccal avec des antécédents d’ulcération buccale, de perte de goût, de langue tendre, de fatigue, d’alopécie inégale et d’aménorrhée. Ses seuls antécédents médicaux significatifs concernaient une seule crise d’épilepsie, après quoi elle avait commencé à prendre du valproate de sodium à 600 mg par jour. À ce moment-là, elle avait développé une dysphagie et des douleurs vaginales et avait perdu 13 kg de poids. On a noté qu’elle présentait un érythème généralisé du palais et des gencives buccales, une adénopathie cervicale et des ulcères à l’introït vaginal. Les investigations ont révélé un taux d’hémoglobine, une numération plaquettaire et une numération globulaire totale normaux, avec une lymphopénie légère (1,4 × 109 /l) et une VS élevée de 56 mm/h. Les tests rénaux et hépatiques étaient normaux. ANA étaient négatives et C3 était normal mais C4 était faible. IgG, IgA et IgM ont été augmentés. La biopsie de la muqueuse buccale a montré une microulcération avec un infiltrat lymphocytaire dense et un seul hyphe fongique. Les apparences étaient compatibles avec le diagnostic clinique de LED séronégatif. La patiente a été référée à un rhumatologue, mais avant d’être vue, elle s’est rendue aux urgences pour une pneumonie lobaire droite. La bronchoscopie a révélé la présence de Mycobacterium tuberculosis multirésistante et de Pneumocystis carinii dans les lavages bronchiques. Elle a été testée positive pour l’anticorps anti-VIH. Son nombre de CD4 était de 20/mm3. Un traitement antituberculeux à six médicaments et un HAART ont été initiés. Elle n’a eu aucune ulcération buccale ou éruption cutanée depuis plus de 1 an.

Il existe de nombreuses similitudes entre les manifestations cliniques et de laboratoire du lupus érythémateux disséminé (LED) et celles de l’infection par le VIH. Très peu de cas de coexistence du LED et du VIH chez un même individu ont été rapportés, ce qui semble se produire beaucoup moins fréquemment que les prévalences relatives des deux maladies ne nous laisseraient présager.

Le LED implique une maladie des organes lymphoïdes, de la peau, des articulations, du système nerveux central, des reins et des poumons, tout comme le VIH. L’éruption malaire, l’ulcération buccale, les syndromes de sicca, l’alopécie, l’arthralgie et l’arthrite, la fièvre et les neuropathies sont des caractéristiques des deux affections. Un certain nombre de résultats de laboratoire peuvent survenir dans les deux maladies, notamment la leucopénie, la lymphopénie, l’hypergammaglobulinémie et la présence d’anticorps antiphospholipides. L’ANA et le facteur rhumatoïde surviennent, bien que moins fréquemment, chez les personnes infectées par le VIH, mais la présence d’anti‐ADNc n’a pas été décrite.

Dans les deux cas ci-dessus, les résultats de laboratoire ont montré une ESR élevée, de faibles niveaux de C4 et une ANA négative. Les symptômes et les signes lors de la présentation suggéraient un LED et, dans le cas 1, le patient remplissait les critères de l’ARA pour le LED. Les deux individus étaient célibataires, des femmes blanches avec un faible nombre de partenaires sexuels et aucune histoire de consommation de drogues injectables. Un examen rétrospectif des facteurs de risque a révélé que les rapports hétérosexuels au Royaume-Uni étaient le mode probable d’acquisition chez les deux femmes. Comme la transmission hétérosexuelle du VIH représente maintenant la plus grande proportion de nouveaux diagnostics de VIH au Royaume-Uni, elle ne peut être exclue chez les jeunes femmes en raison de l’absence de facteurs de risque seuls. Le test doit être envisagé en particulier dans le LED séronégatif, qui représente moins de 5% des diagnostics de LED, et avant l’institution d’un traitement immunosuppresseur.

Correspondance à : D. Clutterbuck.

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Il s’agit de la première édition de la série.

lupus érythémateux disséminé

. Dans: Maladies rhumatismales auto-immunes. 2e éd. Oxford : Presses Universitaires d’Oxford,

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