nemzetközi ortopédiai folyóirat

Jeong Woo Kim, MD, Kim Tae Kyun, MD, Kwon Seok Hyun, MD, Kang Hong Je, MD, Park Jung Hyun, MD, Lee Yong Chan, MD, Choi Ji Woong, MD

a rotátorköpeny könnyei és degenerációja a leggyakoribb problémák, amelyek vállfájdalmat és diszfunkciót okoznak felnőtteknél. Ezenkívül az operatív kezelésen átesett betegek száma nőtt a megnövekedett idős népesség és sporttevékenység miatt. A rotátorköpeny könnyeinek javítására alkalmazott különféle műtéti kezelési módszerek közül az artroszkópos műtét nagyon hasznos diagnosztikai és terápiás módtá vált. Sajnos, mint sok más invazív eljárás, komplikációkkal is járhat. Az egyik legszörnyűbb szövődmény mind a beteg, mind a sebész számára az idegsérülések. Különböző lehetséges magyarázatokat javasoltak a váll arthroscopy után bekövetkezett idegi sérülésekre, beleértve az ízületi feszülést, a folyadék extravasációkat, a pozíciót, a manipulációt és a túlzott tapadást. Leírjuk a funkcionális elrablási merevítő által okozott radiális idegbénulás esetét artroszkópos rotációs mandzsettával kezelt betegben javítás, amelyről nem számoltak be

6015 a szerzők. Kiadó: ACT Publishing Group Ltd.

kulcsszavak: rotátor mandzsetta szakadás; radiális idegbénulás; Funkcionális abduction brace

Bevezetés

rotátorköpeny könnyek és degeneráció az egyik leggyakoribb probléma, hogy okozhat váll fájdalom és diszfunkció felnőtteknél. Ezenkívül az operatív kezelésen átesett betegek száma nőtt a megnövekedett idős népesség és sporttevékenység miatt. A rotátorköpeny könnyeinek javítására alkalmazott különféle műtéti kezelési módszerek közül az artroszkópos műtét nagyon hasznos diagnosztikai és terápiás módtá vált. Sajnos, mint sok más invazív eljárás, komplikációkkal is járhat. Az egyik legszörnyűbb szövődmény mind a beteg, mind a sebész számára az idegsérülések. Különböző lehetséges magyarázatokat javasoltak a váll arthroscopy után bekövetkezett idegi sérülésekre, beleértve az ízületi feszülést, a folyadék extravasációkat, a pozíciót, a manipulációt és a túlzott tapadást. Leírjuk a funkcionális elrablási merevítő által okozott radiális idegbénulás esetét artroszkópos rotátor mandzsetta javítással kezelt betegnél, amelyről nem számoltak be.

esettanulmány

egy ötvenhárom éves nő látogatta meg kórházunkat bal vállfájdalom és gyengeség miatt. Nail art technikusként dolgozott. Amikor elvégeztük a fizikális vizsgálatot ennek a betegnek, pozitív eredményt mutatott az ‘üres doboz teszt’ és a ‘csepp Kar jel’, de nem mutatott neurológiai hiányt. Amikor sima röntgen, ultrahang vették, a teljes vastagságú szakadás rotátorköpeny és tendinopathia hosszú fej bicepsz ín volt megfigyelhető, de nem volt más kóros leletek (1.ábra).

úgy döntöttünk, hogy a szakadt rotátor mandzsetta artroszkópos javítását végezzük. A műtétet a beteggel a strand-szék helyzet általános érzéstelenítésben. A folyamatos vontatást nem használták. A supraspinatus ín nagy méretű (4,3 cm) szakadása, a subscapularis részleges szakadása laminálással, tendinopathia synovitissel a bicepsz ín hosszú fején az artroszkópos vizsgálat során (2.ábra).

glenohumral ellenőrzés után a bicepsz ín hosszú fejének tenotómiája, javítsa meg az subscapularist inakkal ínvarrattal nem felszívódó varrattal (No.2 Ethibond, Ethicon stb.). Szubakromiális dekompressziót végeztünk a gyulladt bursalis szövet eltávolítására, az akromioplasztikát pedig motoros sorjával hajtottuk végre lapos akromion létrehozására. Ezután a humerus nagyobb tuberositását motoros sorjával állítottuk elő, hogy vérzéses csontágyat hozzunk létre. Annak érdekében, hogy végre egy ín-csont javítás, a vezető szerző (J-W Kim) által használt varrat híd technika (3.ábra).

az artroszkópos eljárás után funkcionális elrablási merevítővel védtük a vállat, hogy immobilizáljuk a vállat elrablási helyzetben. A műtét utáni neurológiai vizsgálat nem mutatott rendellenes tüneteket.

általános esetekben a műtét után a betegeket általában funkcionális elrablási merevítővel védik 6 hétig rehabilitációs protokollunk szerint. Az inga gyakorlása az első posztoperatív napon kezdődik, és hat hétig folytatódik. A betegeknek azt is javasoljuk, hogy ezeket a gyakorlatokat egyszerre öt percig, naponta ötször végezzék el az első három hétben, majd három hét múlva fizikai terapeutához küldik őket passzív mozgásgyakorlásra. Ebben az esetben azonban a beteg fájdalomra panaszkodott az operált vállában, ezért a műtétet követő első három napban nem tudta elvégezni az inga gyakorlását. A beteget a műtét után három nappal engedték ki. Indulás előtt elvégeztünk egy újabb neurológiai vizsgálatot, és az eredmény nem mutatott problémát.

három héttel a műtét után a beteg hirtelen képtelen volt kinyújtani a csuklóját és az ujjait. Amikor megvizsgáltuk a beteget, a csukló és az ujjak bal extenzorainak, valamint a hüvelykujj hosszú elrablójának bénulását mutatta (1.vagy 2. fokozat). A beteg a supinator izmok hiányos bénulását (4.fokozat) is kimutatta (4. ábra). Jelentős érzékelési hiány volt a kéz hátsó részén, az első és a második metakarpal közötti térben, valamint az alkarban a felszíni radiális ideg területén. A könyök meghosszabbításának és hajlításának ereje normális volt. A csukló, az ujjak és a hüvelykujj ízületei teljes passzív mozgástartományban voltak.

a nyaki gerinc, a kar és a könyök röntgenfelvételei normálisak voltak. A laboratóriumi vizsgálatok eredményei, beleértve a vércukorszintet is, normálisak voltak.

enyhe fibrillációk(1-2+) és pozitív éles hullámok(1-3+) voltak nyilvánvalóak, valamint a bal oldali brachioradialis, supinator, extensor carpi radialis és ulnaris, valamint az extensor indicis proprius nyugalmi állapotú rendellenes spontán aktivitásának elektromiográfiai értékelése. A radiális motoros idegvezetés 0,1 ms időtartamú inger után, 300 V-os intenzitással, 9-10 cm-rel a könyökízület felett, normál tartományban volt (50-76 m/s), de kissé késleltetett motoros idegvezetési sebességet mutatott 54 m/s. Ez a vegyület csökkent amplitúdóját is mutatta motoros akciós potenciál (CMAP). Arra a következtetésre jutottunk, hogy ezek az eredmények a bal radiális ideg neuropathiára utalnak a spirális horony környékén neuroparaxiával (5.ábra).

a neuropraxiában szenvedő beteg esetében úgy döntöttünk, hogy ezt az állapotot konzervatív kezeléssel kezeljük fizikoterápiával és gyógyszerekkel. A konzervatív kezelés 6 hónapja után a beteg csak egy kicsit mutatta a mozgás javulásának jeleit. Ezért úgy döntöttünk, hogy feltárjuk a radiális idegeket.

a radiális ideget az oldalsó epicondyle szintjén csak a disztális területre tesszük ki. A műtét során megállapítottuk, hogy a radiális ideg összenyomódott, de nem volt folytonossági hiba. Adhesiolysist és neurolízist végeztünk. 6 hónap alatt teljesen felépült (6.ábra).

megbeszélés

az artroszkópos rotátor mandzsetta javítást követő idegkárosodás előfordulási gyakorisága meglehetősen jelentős, bár a tényleges előfordulás sokkal alacsonyabb lehet. Különböző lehetséges magyarázatokat javasoltak az artroszkópos vállműtét során fellépő neuropathiákra, beleértve az ízületi feszülést, a folyadék extravasatiókat, a pozíciót, a manipulációt és a túlzott húzásokat. De a mi esetünkben a beteg a műtét után 2 nappal nem mutatott neurológiai tüneteket, amelyek nem kapcsolódnak az intraoperatív idegkárosodásokhoz. Ezenkívül a beteg esetünkben általában azt mutatta, hogy az aktív csukló-és ujj-és hüvelykujj-kiterjesztés károsodott, és az elektromiográfiai értékelés megerősítette az izolált magas radiális idegbénulást.

a felkarban a radiális ideg a brachialis plexus hátsó zsinórjából származik. Így a radiális ideg először az axillából egyesül az subscapularis alsó határán, miután az axilláris ideg elhagyja a hátsó zsinórt. Ezután a subscapularis, a teres major és a latissimus dorsi izmok előtt halad a felkarcsont mediális felületén, amíg hátulról be nem lép a felkarcsont spirális barázdájába. Izomágakat adva a tricepsz oldalsó és hosszú fejéhez, a tricepsz hosszú feje alatt halad, közvetlenül érintkezve a felkarcsonttal a supracondylaris gerinc mentén, amíg át nem hatolja az oldalsó intermuscularis septumot 10-12 cm-rel az oldalsó epicondyle felett. A radiális ideg beidegzi az extensor carpi radialis longust és a brachioradialist, mielőtt osztódna, amikor belép az antecubitalis fossa-ba.

a kompresszió perifériás idegekre gyakorolt hatása az idegbe és onnan történő vérkeringés változásainak, valamint az axonális transzportrendszerek közvetlen sérülésének tulajdonítható. A perifériás idegekből származó vénás véráramlás 20-30 Hgmm-nél csökken, míg a frank ischaemia 60-80 Hgmm nyomáson fordulhat elő. Az axonális transzport blokkolása akár 50 Hgmm-es nyomáson is előfordulhat, az idegimpulzus-vezetés elvesztése pedig 130-150 Hgmm-es nyomáson következik be.

a kompressziós neuropathia enyhe nyomás alatt az epineurális erek enyhe sérüléseként kezdődhet. Az ezt követő ödéma fibrózishoz vezethet, ami további nyomást gyakorol az idegre, ami az ideg progresszív romlásához vezet. A mechanikai hatások mellett feltételezték, hogy a kötőszövet növekedése másodlagos változásokat okoz a fájdalomért felelős vékony afferens rostok mechanikai érzékenységében. Végül a kompresszió helyi intraneurális csírázást és neuroma képződést is eredményezhet.

a Trauma a radiális idegkárosodás és a kompresszió jól ismert oka. További homályos okok közé tartoznak a daganatok, a fertőző okok, mint például az akut brachialis neuritis (Parsonage-Turner-szindróma), valamint az anomális izom-és artériás anatómia. A mankók, a tourniqeut kompresszió, a nem megfelelő alvási helyzet(szombat esti bénulás) és az injekciós trauma okozta külső kompresszióról számoltak be.

de tudomásunk szerint soha nem számoltak be a kompressziós radiális idegbénulás okáról funkcionális elrablási merevítővel artroszkópos rotátor mandzsetta javítás után. Elrablása merevítő szögletes éle a szuperolaterális oldalon, és ez a szög él lehet tömöríteni a radiális ideg, hogy adja át a hátsó oldalon elülső oldalán felkar a spirális horony felkarcsont. Ezenkívül alaposan húzza meg a zárójel hátsó hevederét a felkar szövetének megnövekedett nyomása csökkentette a perifériás idegek véráramlását ischaemiás károsodások fordulhatnak elő (7.ábra).

következtetéseinkben az alábbiak szerint; (1) kerekítse a merevítő oldalsó szélét, és használjon széles és puha anyagokat; (2) akadályozza meg a felkar körüli zseb meghúzását; (3) ne viselje a merevítőt hosszú ideig. 4) orvosként fel kell ismernünk, hogy a betegek idegkárosodást szenvedhetnek a segédeszközök helytelen használatával, ezért el kell magyaráznunk és oktatnunk kell a betegeket arról, hogyan kell helyesen használni az eszközöket, és tisztában kell lennünk az óvintézkedésekkel.

összeférhetetlenség

a jelen tanulmány tekintetében nincs összeférhetetlenség.

1Klein AH, Franciaország JC, Mutschler TA, Fu FH. A brachialis plexus törzs mérése a váll artroszkópiájában. Artroszkópia 1987; 3:45-52.

2kis NC. Az arthroscopy szövődményei: a térd és más ízületek. Arthroscopy 1986; 2: 253-258.

3kis NC. Szövődmények arthroscopic műtét által végzett tapasztalt arthroscopists. Artroszkópia 1988;4: 215-221.

4Pitman MI, Nainzadeh N, Ergas E, Springer S. a szomatoszenzoros kiváltott potenciálok alkalmazása a neuropraxia kimutatására a váll artroszkópia során. Artroszkópia 1988;4: 250-255.

5Hollinshead WH, Markee JE. A végtagizmok többszörös beidegzése az emberben. J csont közös Surg 1946;28A: 721-731.

6Holstein a, Lewis G. a humerus törései radiális idegbénulással. J csont közös Surg 1963;45A: 1382-1388.

7Lotem M, Fried A, Levy M, Solzi P, Najenson T, Nathan H. radiális bénulás izomerő után: idegkompressziós szindróma, amely valószínűleg a tricepsz oldalsó fejének rostos ívéhez kapcsolódik. J csont közös Surg 1971; 53B: 500-506.

8Rydevik B, Lundborg G, Bagge U. az Osztályozott kompresszió hatása az intraneurális vércsapásra: in vivo vizsgálat a nyúl tibialis idegéről. J Hand Surg 1981; 6: 3-12.

9Bentley FH, Schlapp W. A nyomás hatása a perifériás ideg vezetésére. J Physiol 1943;102:72– 82.

10éltelen S. a gerinc gyökereinek érzékenysége a kompressziós blokkra. In: MG, Szerk. A gerinc manipulatív terápia kutatási állapota. Bethesda, MD: NINCSD monográfia 15. Az Egyesült Államok Egészségügyi, Oktatási és jóléti Minisztériumának NIH 76-998 kiadványa. 1975:155–162.

11rydevik B, Lundborg G. az intraneuralis mikroveszélyek és perineurium permeabilitása akut, Osztályozott kísérleti idegkompressziót követően. Scand J Plast Reconstr Surg 1977;11: 179 -187.

12neary D, Ochoa J, Gilliatt RW. Szubklinikai befogási neuropathia emberben. J Neurol Sci 1975;24:283-298.

13Werner CO. Laterális könyök fájdalom és posterior interosseous ideg beszorulás. Acta Orthop Scand Suppl 1979;174: 1-62.

14Spinner M, Spencer PS. A felső végtag idegkompressziós elváltozásai: klinikai és kísérleti áttekintés. Clin Orthop Relat Res 1974;104:46-67.

15MANSKE PR. A radiális ideg kompressziója a tricepsz izom által: esettanulmány. J csont közös Surg 1977;59A: 835-836.

16misamore GW, Lehman de. Parsonage-Turner szindróma (akut brachialis neuritis). J csont közös Surg 1996; 78A: 1405-1408.

17kameda Y. anomális izom (kiegészítő subscapularis teres latissimus izom) a hónaljban, amely behatol az ember brachialis plexusába. Acta Anat (Bázel) 1976;96:513-533.

szakértői vélemény: Riccardo Maria Lanzetti, MD, Ortopédiai Osztály, római Szent Andrea Kórház Egyetem, Olaszország.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.