fibromatosi Mesenterica mal diagnosticati con metastasi linfonodale dopo il successo di emicolectomia destra laparoscopica: un rapporto di due casi con revisione della letteratura

Introduzione

Fibromatosi, indicato anche come desmoidi fibromatosi, è stato descritto per la prima volta da Muller in 1838.1 Questo è un raro tipo di tumore derivato da mesenchimali del tessuto con una incidenza annuale di soli due-quattro casi per milione di abitanti, e rappresenta il 3% di tutti i tumori dei tessuti molli.2 La fibromatosi mesenterica (MF), un tipo di fibromatosi intra-addominale, ha un basso tasso di morbilità.3 Mentre studi precedenti hanno rivelato che l’eziologia di MF è correlata a traumi, interventi chirurgici, ormoni ed ereditarietà,1,3-5 l’eziologia specifica della fibromatosi rimane poco chiara.

A seguito di chirurgia radicale di tumori maligni, una crescente massa addominale è generalmente considerata come evidenza di recidiva e metastasi, mentre altre malattie sono raramente considerate. La diagnosi di queste malattie è molto difficile e la terapia degli errori causata dalla diagnosi degli errori potrebbe avere un impatto significativo sui pazienti. Qui, riportiamo i casi di due pazienti con MF che sono stati mal diagnosticati con metastasi linfonodali nel cancro del colon in fase iniziale. Questi pazienti erano stati precedentemente sottoposti con successo a emicolectomia destra laparoscopica. Sulla base della rarità e delle difficoltà nella diagnosi di questa circostanza, la nostra intenzione qui è di contribuire a fornire ai medici una comprensione più profonda di MF.

Casi

Caso 1

Un uomo di 54 anni è stato ricoverato al National Cancer Center/Cancer Hospital, all’Accademia Cinese delle Scienze mediche e al Peking Union Medical College nell’agosto 2011 con una storia di due mesi di analisi del sangue occulto fecale positiva. I risultati della patologia hanno confermato l’adenocarcinoma del colon ascendente mediante biopsia endoscopica. Non c’erano polipi sull’istologia e non c’era storia familiare di poliposi adenomatosa familiare (FAP)/cancro del colon-retto; inoltre, c’era un aumento dell’antigene carcinoembrionale (CEA). La tomografia computerizzata addomino-pelvica (CT) non ha mostrato alcuna metastasi ai linfonodi o agli organi distanti. Altri esami ausiliari preoperatori, tra cui radiografia del torace, elettrocardiogramma e esami del sangue, non hanno mostrato evidenti controindicazioni per la chirurgia. Pertanto, il paziente è stato sottoposto a emicolectomia destra laparoscopica con successo e il recupero postoperatorio è stato tranquillo. La patologia postoperatoria ha mostrato che un adenocarcinoma moderatamente differenziato aveva invaso i muscoli superficiali. Non è stata trovata alcuna metastasi linfonodale (0/22), quindi la stadiazione patologica era pT2N0M0. Dopo la dimissione dall’ospedale, al paziente è stato chiesto di visitare i medici ogni tre mesi per il follow-up.

Al follow-up di 12 mesi, una TAC ha rivelato nuove masse multiple nella cavità addominale: la più grande era di 1,5 cm di diametro corto (Figura 1A). Due mesi dopo, un’altra TAC ha mostrato che le masse erano cresciute e che la più grande era di 2,3 cm di diametro corto (Figura 1B). L’ecografia (USG) dell’intero addome ha mostrato che la massa più grande era ~3 cm e situata sul lato sinistro dell’ombelico. Tomografia ad emissione di positroni-la tomografia computerizzata (PET-CT) ha mostrato più noduli situati nella cavità addominale e che il più grande era di 2,6 cm di diametro corto (SUVmax=1,9) (Figura 1C). A seguito di una discussione multidisciplinare (MDT), abbiamo ritenuto che la chirurgia bioptica escisionale fosse la migliore opzione di trattamento. Il paziente è stato quindi riammesso nella nostra istituzione nell’ottobre 2012 con una storia di due mesi di masse addominali appena rilevate.

Figura 1 (A) La tomografia computerizzata (CT) eseguita nell’agosto 2012, un anno dopo l’intervento chirurgico, ha mostrato le masse multiple appena rilevate nel mesentere. (B) La TAC ha mostrato che le masse erano cresciute dopo due mesi e che la più grande era di 2,3 cm di diametro corto. (C) La tomografia ad emissione di positroni-TC ha mostrato che più noduli erano localizzati nel mesentere e che il più grande era di 2,6 cm di diametro corto (SUVmax=1,9). (D) Il campione chirurgico consisteva in un segmento angolato dell’intestino tenue, che misurava ~25 cm di lunghezza, ed esibiva, nel mesentere, diverse masse di dimensioni variabili, la più grande delle quali misurava 3,5×3×3 cm. (E) L’esame microscopico (×100) ha rivelato che le masse consistevano di fibroblasti ben differenziati e che i muscoli dell’ileo erano stati invasi dalla proliferazione omogenea delle cellule mesenchimali. (F-I) I risultati dell’immunoistochimica hanno rivelato β-catenina(1+), WT− 1(+), CD34 (−) e AE1/AE3 ( – ), rispettivamente.

La laparotomia esplorativa è stata eseguita con la resezione del segmento ileo medio e l’anastomosi end-to-end tra il segmento ileo prossimale e l’ileo distale è stata eseguita. Il campione chirurgico consisteva in un segmento angolato dell’intestino tenue, che misurava ~25 cm di lunghezza, e nel mesentere, mostrava diverse masse di dimensioni variabili, la più grande delle quali misurava 3,5×3×3 cm (Figura 1D). L’esame microscopico ha rivelato che queste masse consistevano di fibroblasti ben differenziati e che l’ileo muscularis era stato invaso dalla proliferazione omogenea delle cellule mesenchimali (Figura 1E). L’attività mitotica di queste cellule era < 5/50 campo ad alta potenza. Non sono state trovate metastasi linfonodali. I risultati dell’immunoistochimica hanno rivelato che il tumore era positivo per α-SMA, β-catenina (Figura 1F) e WT-1 (Figura 1G) e negativo per CD117, CD34 (Figura 1H), S-100, desmin, DOG1, AE1/AE3 (Figura 1I), CK5/6, MC ed EM. Non è stata osservata alcuna recidiva in un periodo di follow-up superiore a cinque anni.

Caso 2

Nel settembre 2013, un uomo di 52 anni è stato ricoverato nella nostra istituzione con una storia di un mese di disagio nel quadrante inferiore destro. La colonscopia ha rivelato una massa di 4×3×3 cm alla giunzione ileocecale e la patologia ha portato a una diagnosi di adenocarcinoma. Non c’erano polipi sull’istologia e non c’era storia familiare di cancro FAP/colorettale; inoltre, il CEA era normale. Come nel caso 1, abbiamo eseguito con successo l’emicolectomia destra laparoscopica. Il recupero postoperatorio è stato tranquillo. La patologia postoperatoria ha mostrato che un adenocarcinoma moderatamente differenziato aveva invaso i muscoli profondi. Non sono stati osservati embolo tumorale linfovascolare e invasione nervosa. Non c’era evidenza di metastasi linfonodali (0/38); di conseguenza, la stadiazione patologica era pT2N0M0. Dopo la dimissione dall’ospedale, al paziente è stato chiesto di visitare i medici ogni tre mesi per il follow-up.

Al follow-up di 12 mesi, una TAC ha mostrato che una massa di 1,1 cm di diametro corto si trova nel mesentere, indicando che deve essere presa in considerazione la metastasi linfonodale (Figura 2A). Altre cinque scansioni TC, scattate tra gennaio 2015 e dicembre 2016, hanno rivelato che la massa stava crescendo sempre più grande. Nel dicembre 2016, una TAC ha rivelato che la massa con un diametro corto di 1,8 cm era strettamente associata all’uretere sinistro e all’idronefrosi sinistra. Nel febbraio 2017, PET-CT ha mostrato che l’uretere sinistro era compresso da una massa di dimensioni ~2,8×1,8 cm con aumento del metabolismo (SUVmax=4,1), situata accanto al vaso commonaco comune sinistro (Figura 2B). Sopra la massa, l’ureterectasia sinistra e l’idronefrosi erano evidenti (Figura 2C). Nel febbraio 2017, e dopo la discussione MDT, il paziente è stato riammesso nella nostra istituzione con più di due anni di storia di una massa retroperitoneale di nuova formazione.

Figura 2 (A) La tomografia computerizzata eseguita nell’ottobre 2014 ha mostrato una massa di 1,1 cm di diametro corto situata nel retroperitoneo, 13 mesi dopo l’intervento chirurgico. (B e C) Tomografia ad emissione di positroni-la tomografia computerizzata ha mostrato che l’uretere sinistro era compresso da una massa ~2,8×1.8 cm di dimensione situato accanto alla nave commonaca comune sinistra, e che sopra la massa, vi era evidenza di ureterectasia sinistra e idronefrosi. (D) La macrografia ha mostrato che la massa irsuta era di 4,5×2,5×3,5 cm con una cisti-sezione trasversale solida, di colore marrone rosso e bianco grigiastro con un confine poco chiaro. E) L’esame microscopico (×100) ha rivelato che la massa era costituita da cellule fuso relativamente sparse, che erano chiaramente anormali e in cui l’attività mitotica era rara. (F-I) I risultati di immunoistochimica hanno rivelato S-100(1+), desmin(1+), CD117 (−) e DOG1 (−), rispettivamente.

La laparotomia esplorativa è stata eseguita solo con resezione della massa. Durante l’intervento chirurgico, abbiamo scoperto che la massa si trovava al mesocolon del colon sigmoideo ed era attaccata al mesenteriolum adiacente e all’uretere sinistro. La macrografia ha mostrato che la massa irsuta era di 4,5×2,5×3,5 cm (Figura 2D) con una sezione trasversale solida e cisti. I colori della sezione trasversale erano marrone rosso e bianco grigiastro, e il confine non era chiaro. L’esame microscopico ha rivelato che la massa consisteva di cellule del fuso; le cellule erano relativamente scarse e chiaramente normali e l’attività mitotica era rara (Figura 2E). I risultati di immunoistochimica hanno rivelato che il tumore era positivo per β-catenin, S-100 (Figura 2F) e desmin (Figura 2G) e negativo per α-SMA, CD117 (Figura 2H), CD34, DOG1 (Figura 2I) e AE1/AE3. Nonostante l’essenziale follow-up, il paziente rimane attualmente in buone condizioni.

Consenso

Il consenso informato scritto è stato fornito dai pazienti per avere i dettagli del caso e le eventuali immagini di accompagnamento pubblicate.

Discussione

Mentre la fibromatosi è istologicamente benigna, i tumori con crescita infiltrante possono invadere localmente e ripresentarsi dopo l’escissione, anche se questi raramente metastatizzano.5,6 MF è un raro tipo di fibromatosi, che rappresenta ~ 8% di fibromatosi.2,3 La maggior parte dei casi di MF sono sporadici e possono essere collegati a traumi, interventi chirurgici e fattori endocrini.1,3-5 MF secondario all’operazione urologica e alla resezione di un tumore stromale gastrointestinale (GIST) inoltre è stato riferito.7,8 Diversi documenti hanno anche riferito che MF potrebbe verificarsi in associazione con FAP e come componente della sindrome di Gardner, 9-11 le cui proporzioni sono state riportate rispettivamente come 10% -15% e 4% -29%; quindi, l’ereditarietà può rappresentare un fattore causale significativo.

I sintomi clinici, basati sulla dimensione, sul numero e sulla posizione della massa, variano da un vago disagio addominale, distensione addominale e dolore, sebbene il sintomo più comune sia una massa addominale asintomatica. È improbabile che l’esame fisico rilevi tali anomalie, a meno che non siano di dimensioni sufficienti. Ostruzione intestinale, perforazione intestinale, ureterectasia, ischemia e idronefrosi sono stati tutti segnalati come complicanze di MF.12-14 Inoltre, Kim et al15 hanno riportato una rara complicanza in una giovane donna che ha sviluppato ipertensione secondaria a seguito di MF.

CT, imaging a risonanza magnetica (MRI) e USG possono essere utilizzati per diagnosticare e seguire i casi di MF. L’estensione delle masse e la relazione tra la massa e gli organi vicini possono essere chiaramente mostrate da scansioni TC e RM, insieme a una valutazione della resezione. USG è particolarmente sensibile alla posizione, numero, dimensione e flusso sanguigno di massa. L’unico metodo qualitativo preoperatorio è la citologia ad aspirazione ad ago, guidata da CT o USG. Tuttavia, questa è una manipolazione invasiva difficile e pericolosa per MF. Sanguinamento, perforazione e diffusione possono verificarsi come gravi complicazioni. Le diagnosi differenziali includono GIST, linfoma, polipo fibroma infiammatorio, fibrosarcoma e tumore carcinoide.16-18 L’immunoistochimica è un metodo efficace per aiutare a confermare la diagnosi. In questi casi, la distinzione tra GIST e MF dovrebbe essere fatta in base ai risultati di CD34, β-catenina, DOG1 e KIT.16

La chirurgia è il metodo più efficace per le masse resecabili. Gli studi hanno dimostrato che il tasso di recidiva locale è del 25% -50% a cinque anni dopo la resezione completa.19,20 Per i casi con resezione incompleta e casi ricorrenti, la radioterapia può essere efficace, sebbene questo sia usato raramente per MF a causa dei gravi eventi avversi. Khorsand e Karakousis21 hanno riferito che la radioterapia ha ridotto la recidiva di MF al 20% -40% rispetto alla riduzione del 40% -70% raggiunta solo con la chirurgia. Santti et al22 hanno anche concluso che la radioterapia era un’opzione preziosa per il trattamento dei tumori desmoidi. Inoltre, la chemioterapia (vincristina, ciclofosfamide e dactinomicina – da sola o in combinazione), i farmaci antinfiammatori non steroidei, la manipolazione ormonale (tamoxifene, inibitori dell’aromatasi e gonadotropina) e la terapia a bersaglio molecolare (imatinib, sorafenib e sunitinib) possono essere scelte alternative.5,17,19,23,24

In questo articolo, abbiamo riportato i casi di due pazienti con MF che sono stati mal diagnosticati con metastasi linfonodali e che erano stati precedentemente sottoposti a emicolectomia destra laparoscopica con successo. I due pazienti di mezza età, entrambi con una stadiazione patologica di pT2N0M0, hanno mostrato una massa mesenterica appena rilevata un anno o giù di lì dopo l’emicolectomia destra di successo. Inoltre, entrambi i pazienti sono stati erroneamente diagnosticati con metastasi linfonodali all’inizio. È stato riferito che oltre il 90% dei casi di cancro del colon ascendente con stadio pT2N0M0 può sopravvivere fino a cinque anni dopo l’emicolectomia destra di successo senza recidiva locale o metastasi.25 Pertanto, la probabilità di metastasi linfonodali nei casi in fase iniziale dopo un intervento chirurgico radicale è rara. Sebbene sia necessario solo un follow-up regolare per i pazienti con stadio pT2N0N0, devono accettare la chemioterapia una volta diagnosticata la metastasi postoperatoria dei linfonodi. Tuttavia, l’ulteriore chemioterapia non dovrebbe essere presa ciecamente e dovrebbe essere basata sui risultati patologici definiti dalla biopsia di aspirazione. Per i casi in cui la biopsia di aspirazione è difficile, l’esplorazione laparoscopica o laparotomia esplorativa rimane un metodo con valore diagnostico e terapeutico. Inoltre, la discussione MDT svolge un ruolo importante nell’evitare diagnosi errate e fornisce la migliore modalità di diagnosi e terapia per casi speciali come questi.

Conclusione

MF ha un basso tasso di morbilità e tende ad essere mal diagnosticata a causa di un riconoscimento insufficiente. I suoi sintomi clinici e le caratteristiche di imaging non sono tipici. Una massa crescente, che viene recentemente rilevata durante il processo di follow-up post-chirurgico, dovrebbe destare preoccupazione e indicare potenziali recidive e metastasi. Tuttavia, anche la diagnosi differenziale, inclusa la MF, dovrebbe essere considerata attentamente.

Disclosure

Gli autori non hanno conflitti di interesse in questo lavoro.

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