Risoluzione di pegno nei casi di lesioni personali

Di Thomas D. Begley, Jr. Esquire, CELA

Quando una soluzione di lesioni personali viene finalizzata, si dovrebbe prendere in considerazione la risoluzione di un numero di pegno. È buona norma ottenere informazioni sull’esistenza e sulla quantità di questi privilegi all’inizio del processo, perché queste informazioni possono essere utili nei negoziati di regolamento.

I tipi di gravami che spesso si presentano nei casi di lesioni personali includono quanto segue:

  • Medicaid
  • Medicare
  • Vantaggio di assistenza sanitaria statale/Medicare Parte D
  • ERISA
  • Veterans Administration
  • TRICARE
  • Stato della Compensazione dell’Operaio
  • i Dipendenti Federali Compensation Act (FECA)
  • Ospedale
  • i Dipendenti Federali Benefici per la Salute Act (FEHBA)
  • Federale Cure Mediche Recovery Act (FMCRA)
  • Welfare Liens
  • Salute Mentale Liens
  • Vittima di un Reato di Compensazione
  • il Supporto di Bambino
  • Federale Tort Claims Act
  • Derivati Crediti

MEDICAID LIENS

Gli avvocati dei querelanti non hanno spesso familiarità con le leggi Medicaid in generale e il caso Ahlborn in particolare.

Comprendere i privilegi Medicaid richiede familiarità con due statuti federali.

  • Assegnazione allo Stato. Come condizione di ammissibilità Medicaid, un richiedente Medicaid è tenuto ad assegnare allo stato tutti i diritti al pagamento di cure mediche da parte di terzi. Se l’individuo non riesce a perseguire il reclamo, lo stato ha la possibilità di perseguirlo. Molto spesso in una situazione di lesioni personali, le spese mediche del querelante sono state pagate da Medicaid in attesa di una determinazione della responsabilità. Medicaid deve essere rimborsato dai proventi del recupero illecito e impone un pegno contro il recupero. Inoltre, gli stati richiedono ai richiedenti Medicaid di collaborare con lo stato per identificare e fornire assistenza nel perseguire qualsiasi terza parte che possa essere tenuta a pagare per cure e servizi come condizione per ricevere prestazioni.
  • Statuto anti-pegno. Secondo la legge federale, nessun diritto di pegno Medicaid può essere imposto da uno stato sulla proprietà di un individuo prima della sua morte, tranne ai sensi di una sentenza del tribunale per le prestazioni pagate in modo errato.

SUGGERIMENTO PER LA PRATICA: nel risolvere i gravami Medicaid, è importante esaminare attentamente la dichiarazione dell’importo dovuto per essere sicuri che i servizi fatturati fossero effettivamente ricevuti e fossero correlati al pregiudizio soggetto al recupero.

Estensione del pegno. Ci sono una serie di questioni da considerare relative alla portata del pegno Medicaid:

  • Correlati a lesioni. Il pegno Medicaid riguarda solo le spese Medicaid relative alla lesione. Se un individuo ha ricevuto assistenza medica attraverso il programma Medicaid per condizioni mediche non correlate alla lesione, questi non devono essere rimborsati dall’insediamento. Ad esempio, una vittima di paralisi cerebrale può ricevere Medicaid e successivamente essere coinvolto in un incidente automobilistico. Solo le spese mediche relative alla lesione subita nell’incidente automobilistico sono soggette al recupero di Medicaid. I pagamenti da parte di Medicaid a causa della paralisi cerebrale non sono soggetti a recupero perché non sono stati causati da atti di terzi e non v’è alcuna responsabilità di terzi. I funzionari Medicaid possono cercare di recupero spese mediche non correlate, a meno che l’avvocato per la persona con disabilità identifica oneri che non sono legati alla lesione personale. Si deve prestare attenzione a questo riguardo.
  • Pagamento prima del recupero. Il pegno Medicaid si applica solo ai pagamenti effettuati dalla data della lesione alla data del regolamento, perché queste sono le uniche spese per le quali il terzo è responsabile del rimborso.
  • Quota proporzionale. Il caso Ahlborn ha chiarito che il diritto di Medicaid al rimborso si riferisce solo alla parte della transazione, della sentenza o del premio che rappresenta il pagamento delle spese mediche e non ai proventi destinati a coprire altri elementi, come il dolore e la sofferenza e la perdita di salari. Pertanto, ai sensi di Ahlborn, Medicaid può recuperare solo una quota pro rata del suo credito, che è determinata dal rapporto che l’importo del regolamento sopporta al valore ragionevole del credito totale.

Valore ragionevole del Reclamo. Casi accontentarsi di meno del pieno valore quando ci sono problemi per quanto riguarda la responsabilità o quando il recupero è limitato dai confini della polizza di assicurazione o per colpa comparativa o negligenza contributiva. Alcuni stati, come il Wisconsin, richiedono, per statuto, che lo stato sia parte dell’azione e possa essere coinvolto nella negoziazione dell’insediamento.

Quando i casi si risolvono, diventa difficile determinare il valore ragionevole dell’intero reclamo. La corte Ahlborn affrontato il “rischio di manipolazione insediamento” ragionando che, ” il rischio che le parti di una causa illecito assegnerà via gli interessi dello Stato può essere evitato sia ottenendo accordo anticipato dello Stato per una ripartizione o, se necessario, presentando la questione ad un tribunale per una decisione.”Le alternative per stabilire l’intero valore del caso potrebbero includere quanto segue:

  • Stipulazione Medicaid. Può essere possibile, come nel caso Ahlborn, ottenere una conclusione tra l’attore e Medicaid sul valore ragionevole del credito. Post-Ahlborn questo può essere improbabile.
  • Clausola del convenuto. Anche se Medicaid può essere disposti a stipulare una clausola rispetto al fair value del caso, il convenuto può essere disposto a farlo. È discutibile se un’agenzia statale di Medicaid accetterebbe una stipula tra l’attore e il convenuto perché tale stipula potrebbe essere facilmente manipolata dopo che il caso è stato risolto.
  • Perito. Un perito può essere ottenuto per scrivere una relazione che determini il fair value del caso con motivi a sostegno delle conclusioni. Il testimone esperto potrebbe essere un avvocato di lesioni personali con una reputazione eccezionale nella comunità. Il rapporto del testimone esperto potrebbe essere utilizzato per negoziare un accordo con Medicaid o ammesso in un tribunale come base per un ordine del tribunale.
  • Ordine del tribunale. Può essere ottenuto un ordine del tribunale, che assegna l’insediamento tra varie categorie di danni. L’agenzia statale Medicaid dovrebbe essere informata di qualsiasi udienza in tribunale.

MEDICARE PEGNO

Pegno statutario. Il governo federale ha un vincolo di legge per i pagamenti effettuati ai sensi del Medicare Secondary Payer Act (MSP). La legge prevede che Medicare non può effettuare pagamenti quando “il pagamento è stato effettuato o può ragionevolmente essere previsto in base a una legge o piano di compensazione degli operai degli Stati Uniti o di uno Stato o in base a una polizza assicurativa automobilistica o di responsabilità civile o piano (incluso un piano autoassicurato) o in assenza di assicurazione per colpa”, a meno che

Surrogazione. In caso di” pagamento condizionato”, gli Stati Uniti possono intentare un’azione contro il piano primario responsabile del pagamento e gli Stati Uniti sono surrogati per il pagamento di tali spese dal piano primario. Se è necessario che i Centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) intraprendano azioni legali per recuperare dal pagatore primario, CMS può recuperare i danni doppi.

Partito che effettua il pagamento. CMS ha un diritto diretto di azione per recuperare da qualsiasi entità responsabile del pagamento primario. Ciò include un datore di lavoro, un vettore assicurativo, un piano o un programma e un amministratore di terze parti.

Partito che riceve il pagamento. CMS ha anche un diritto di recupero da parte di terzi che ricevono pagamenti di terze parti. Questi includono un beneficiario, fornitore, fornitore, medico, avvocato, agenzia statale o assicuratore primario che ha ricevuto un pagamento di terze parti.

Regolamento. In determinate circostanze, le richieste di Medicare possono essere rinunciate in tutto o in parte o possono essere compromesse:

  • Soluzione forfettaria di compromesso. I casi saranno compromessi quando c’è una responsabilità discutibile. In tali casi, consiglio notifica Medicare dei punti di forza e di debolezza del caso del convenuto al fine di giustificare una riduzione del reclamo Medicare. Il beneficiario ha il diritto di impugnare una decisione avversa sulla richiesta di rinuncia o compromesso ai sensi della sezione 870(c) della legge sulla sicurezza sociale.

Quando c’è una soluzione di compromesso forfettaria che fornisce un risarcimento inferiore al totale a causa di responsabilità discutibile, Medicare dovrebbe rivedere la soluzione di compromesso prima dell’approvazione da parte delle parti. Finché l’insediamento fornisce un importo ragionevole per le future spese mediche, Medicare approverà l’insediamento. Se Medicare approva un insediamento per meno di spese mediche relative alle lesioni in sospeso del richiedente, Medicare applica i proventi di insediamento per le spese mediche in modo coordinato.

  • Ripartizione dei danni all’interno del Regolamento. I danni all’interno dell’insediamento sono assegnati ai fini del reclamo Medicare tra le spese mediche passate, i danni compensativi e il dolore e la sofferenza. Solo la parte del recupero assegnato alle spese mediche passate è disponibile per soddisfare il reclamo Medicare.

PRATICA SUGGERIMENTO: Un modo ridurre un pegno Medicare è da un ordine del tribunale che assegna l’insediamento tra i vari componenti, tra cui medico, su avviso di Medicare.

MEDICARE ADVANTAGE/MEDICARE PARTE D

Medicare Parte D fornisce copertura prescrizione ai beneficiari ammissibili. Medicare Parte D è coperto dai piani di droga di prescrizione (PDP). PDP è simile a Medicare Managed Care Piani noti come Medicare Advantage, e hanno un diritto separato di recupero da Medicare. Sia Medicare Part D che Medicare Managed Plan dovranno avviare i propri sforzi di recupero poiché non fanno parte del tradizionale sforzo di recupero Medicare.

Si può sostenere che Medicare Part D e Medicare Advantage non hanno alcun diritto di pegno contro gli insediamenti di lesioni personali. Questo non vuol dire che non abbiano diritti di recupero. Tutti i diritti di recupero si basano sul contratto piuttosto che sullo statuto MSP.

Tecnicamente, Medicare parte C piani hanno lo stesso diritto di rimborso come Medicare tradizionale parti A e B, ma non hanno un pegno. Sono rimborsati in base al contratto di assicurazione e alla legge statale applicabile. L’obbligo di rimborso è stabilito nella legge federale, come segue:

Se un iscritto Medicare riceve da un’organizzazione MA servizi coperti che sono anche coperti da compensazione dei lavoratori statali o federali, qualsiasi assicurazione senza colpa, o qualsiasi polizza assicurativa di responsabilità civile o piano may l’organizzazione MA può fatturare the l’iscritto Medicare, nella misura in cui lui o lei è stato pagato dal vettore, datore di lavoro, o entità per le spese mediche coperte.

Lo statuto Medicare dice:”l’organizzazione ammissibile può charge addebitare o autorizzare il fornitore di tali servizi a caricare such tale membro nella misura in cui il membro è stato pagato in base a tale legge, piano o politica per tali servizi.”Mentre Medicare tradizionale ha un diritto legale automatico di recupero, i piani Medicare Advantage hanno il diritto di recuperare, ma nessun reclamo legale. Mentre Medicare deve essere dato avviso affermativo di un reclamo di responsabilità di terzi, non esiste tale requisito per Medicare Advantage Piani. CMS mantiene i record di tutti i reclami di responsabilità di terzi che coinvolgono i destinatari tradizionali Medicare, ma non mantiene record simili per i destinatari Medicare Advantage Plan. Non esiste un’unica fonte attraverso la quale verificare la copertura, i pagamenti o i tassi di rimborso.

È importante nel risolvere un reclamo che coinvolge un piano Medicare Advantage essere consapevoli del fatto che potrebbe esserci un pegno Medicare per le parti Medicare tradizionali A e B per i pagamenti condizionali effettuati ai sensi del Medicare Secondary Payer Act, nonché un diritto di recupero per Medicare Advantage per i pagamenti effettuati dal piano MA. Nel risolvere un reclamo Medicare Advantage, l’avvocato deve contattare il fornitore MA che richiede una rivendicazione itemization e dovrebbe includere un rilascio HIPAA. L’avvocato dovrebbe anche richiedere una copia della descrizione del piano di sintesi (SPD). Il diritto di recupero del piano dovrebbe essere valutato e negoziato sulla base del linguaggio di surrogazione trovato nel DOCUP e nella legge applicabile.

ERISA

Esistono due tipi di surrogazione dell’assicurazione medica privata e sono gestiti in modi molto diversi. Il primo tipo di assicurazione privata è attraverso un dipendente Retirement Income Security Act (ERISA) piano. L’altro è non-ERISA. I piani ERISA sono regolati dallo statuto ERISA. La surrogazione non ERISA è disciplinata dalla legge statale.

ERISA è stata emanata nel 1974. La maggior parte dei piani medici forniti dai datori di lavoro rientrano nei termini di ERISA. Questi piani possono avere gravami contro recuperi illecito.

Adeguato sollievo equo. Sollievo sotto ERISA si basa su principi equi, piuttosto che sollievo legale, sotto forma di danni in denaro per violazione del contratto.

Qualifica ERISA. Per qualificarsi come un piano ERISA, un piano deve essere:

  • un programma finanziato dal piano;
  • istituito o gestito da un datore di lavoro o un’organizzazione dipendente, o entrambi;
  • allo scopo di fornire assistenza medica, chirurgica, ospedaliera, malattia, infortunio, disabilità o altre prestazioni gravate indicate in ERISA ai partecipanti o ai loro beneficiari.

È chiaro che una polizza di assicurazione medica che copre un lavoratore autonomo e il coniuge non costituisce un piano ERISA. Inoltre, ERISA non si applica ai piani di chiesa, governo o fattoria o contratti di assicurazione auto-pay.

Lingua del piano. Un piano ERISA può recuperare i danni ricevuti da terzi se il linguaggio del piano stabilisce chiaramente tale diritto. Poiché il diritto al rimborso di un piano ERISA si basa sull’equità, è soggetto a difese equi basate su una lettura rigorosa della lingua contrattuale effettiva.

Fondo identificabile specifico. Il diritto di recupero del Piano deve essere nei confronti di un fondo specifico e identificabile, come un recupero illecito, rispetto a un credito nei confronti dei beni generali dell’attore. Tale credito nei confronti di beni generali sarebbe un credito di diritto, piuttosto che nel patrimonio netto.

Crediti derivati. Un pegno ERISA è opponibile alla liquidazione del beneficiario leso per conto del quale vengono pagate le prestazioni, ma è probabilmente inapplicabile contro i crediti derivati di altri relativi all’incidente.

  • Omicidio colposo. La legge statale spesso protegge le richieste di morte illecita dalla surrogazione, quindi assegnare più alla morte illecita e meno alla richiesta di sopravvivenza può ridurre il vincolo. Inoltre, la richiesta di sopravvivenza può essere soggetta a tasse federali o statali o di successione. Medicare e Medicaid possono raccogliere anche da omicidio colposo perché la legge federale anticipa la legge dello stato.
  • Perdita del Consorzio. L’assegnazione della perdita dei crediti del consorzio a coloro che non hanno responsabilità per le spese mediche, come un coniuge o un figlio della parte lesa, può evitare o ridurre il vincolo sanitario.

VETERANS ADMINISTRATION CLAIMS

La Veterans Administration (VA) ha un diritto di recupero nei confronti di terzi quando il VA paga per le cure mediche per conto del veterano o della sua famiglia. Il VA ha un pegno a favore degli Stati Uniti contro qualsiasi recupero il veterano o la sua famiglia riceve successivamente da una terza parte per lo stesso trattamento.

In ogni caso in cui il veterano è arredata cura o servizi per un non-servizio collegato con disabilità, gli Stati Uniti ha il diritto di recuperare o raccogliere costi ragionevoli per tale forma di assistenza o di servizi da terzi, nella misura in cui il veterano (o il fornitore di cure o di servizi) avrebbero diritto a ricevere il pagamento di tale forma di assistenza o di servizi da parte di tali terzi, se l’assistenza sanitaria o dei servizi non è stata arredata da un dipartimento o agenzia degli Stati Uniti.

TRICARE CLAIMS

TRICARE (precedentemente noto come Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services o CHAMPUS) claims sono coperti dal Federal Medical Care Recovery Act (FMCRA). Il diritto di recupero comprende le cure che possono essere ricevute dal beneficiario presso una struttura di servizi in uniforme o sotto TRICARE, o entrambi. Ogni ramo del servizio ha un accordo modello leggermente diverso che deve essere firmato quando il consulente privato afferma una causa separata di azione per recuperare le cure correlate alle lesioni pagate da TRICARE su base contingente.

RISARCIMENTO DEI LAVORATORI STATALI

In generale, dove c’è una richiesta di risarcimento dei lavoratori statali e anche un caso di responsabilità civile e il caso di responsabilità civile si deposita, c’è un pegno di risarcimento dei lavoratori contro i proventi di responsabilità civile. Spesso, il pegno di compensazione dei lavoratori è negoziabile, perché il vettore di compensazione dei lavoratori è ansioso di togliere il querelante dai suoi libri.

FEDERAL EMPLOYEE COMPENSATION ACT

Il Federal Employee Compensation Act (FECA) è l’equivalente federale delle leggi di compensazione dei lavoratori statali.

PRIVILEGI OSPEDALIERI

Gli statuti dei privilegi ospedalieri sono specifici dello stato. Generalmente, ogni ospedale, casa di cura, medico autorizzato o dentista ha un pegno per i servizi resi, a titolo di trattamento, cura o manutenzione a qualsiasi persona che ha subito lesioni personali in un incidente a seguito della negligenza o presunta negligenza di qualsiasi altra persona. I privilegi ospedalieri sono molto difficili da negoziare.

FEDERAL EMPLOYEE HEALTH BENEFIT

Il Federal Employee Health Benefit Act (FEHBA) fornisce assicurazione sanitaria di gruppo per i dipendenti federali. Sebbene non esista un diritto legale di surrogazione o rimborso, FEHBA contiene una disposizione di prelazione in base alla quale le condizioni dei contratti di assicurazione emessi dai suoi vettori privati prevengono presumibilmente la legge statale e locale. Tuttavia, la Suprema Corte ha affermato che FEHBA non offre contratto di assicuratori federale causa di azione o di competenza della confederazione in una surroga/rimborso spese, lasciando la questione ai tribunali dello stato, ed è ulteriormente messa in discussione se un FEHBA piano può far valere alcun diritto contrattuale di recupero di diritto contro un beneficiario in cui tali crediti sono proibiti dalla legge dello stato; la Corte “non era pronto a dire” che un vettore, il contratto con il governo “sposterebbero ogni stato di diritto posti di recupero.”

FEDERAL MEDICAL CARE RECOVERY ACT

Lo schema statutario federale fornisce diverse basi indipendenti per il recupero delle spese mediche spese per conto del personale governativo e dei loro dipendenti per lesioni o malattie non collegate al loro servizio militare o di altro governo, ma il Federal Medical Care Recovery Act (FMCRA) stabilisce standard generalmente applicabili alle richieste di tutti i dipartimenti Significativamente, mentre il governo può esercitare i suoi diritti di recupero ai sensi dello statuto facendo richieste direttamente contro tortfeasors di terze parti, lo statuto non autorizza tali richieste nei confronti di un beneficiario. Lo statuto prevede, tra l’altro, che in ogni caso in cui gli Stati Uniti forniscano o paghino cure mediche o dentistiche e trattamenti in circostanze che creano responsabilità di terzi per tali spese, gli Stati Uniti hanno il diritto di recuperare da terzi il valore ragionevole di tali cure e trattamenti.

PRIVILEGI SOCIALI

Nel New Jersey, così come in molti altri stati, c’è un vincolo contro la proprietà reale e personale di una persona che è stata assistita da o ha ricevuto sostegno da qualsiasi comune o contea. Questo è vero se una persona è stata in una struttura della contea o in casa.

MENTAL HEALTH LIENS

Molti stati forniscono servizi di salute mentale ai suoi residenti e di solito lo stato ha un pegno contro le persone che ricevono un trattamento in una struttura psichiatrica. Per esempio, nel New Jersey una persona con una malattia mentale che è più di età 18 ed è in trattamento in un ospedale psichiatrico di stato è responsabile per l’intero costo del suo trattamento, manutenzione, e tutte le spese correlate necessarie.

RISARCIMENTO DELLE VITTIME DI REATO

Molti stati, come il New Jersey, hanno statuti che prevedono il risarcimento per le vittime di determinati reati. Questi statuti statali sono modellati sul Federal Crime Victim Compensation Act. I programmi statali sono parzialmente finanziati dal governo federale. Questi programmi offrono un risarcimento per le vittime e per i superstiti delle vittime di reati (violenza, tra cui la guida in stato di ebbrezza e la violenza domestica, per:

  • spese Mediche
  • Perdita di salario
  • spese Funerarie

il SUPPORTO di BAMBINO

Molti stati hanno statuti imporre gravami per il supporto di bambino contro eventuali proventi recuperati dall’azione lesioni personali. Per esempio, lo statuto del New Jersey prevede, “sentenza per il mantenimento dei figli è entrato e ancorata con l” impiegato della Corte Superiore deve essere un pegno contro i proventi netti di qualsiasi accordo negoziato prima o dopo il deposito di una causa, sentenza civile, lodo arbitrale civile, eredità, o premio di compensazione dei lavoratori.

FEDERAL TORT CLAIMS ACT

Azioni di lesioni personali contro il governo degli Stati Uniti sono portati ai sensi del Federal Tort Claims Act. Il rimedio contro gli Stati Uniti per lesioni personali o morte derivanti da un atto negligente o illecito o omissione di qualsiasi dipendente del governo mentre agisce nell’ambito dell’ufficio del lavoro è esclusivo di qualsiasi altra azione civile o procedimento per danni in denaro.

CREDITI DERIVATI

I privilegi sono generalmente applicabili contro il regolamento della parte lesa per conto della quale vengono pagati i benefici, ma sono inapplicabili contro i crediti derivati di altri correlati all’incidente.

Dipartimento dell’Arkansas di salute e servizi umani. v. Ahlborn, 547 U. S. 268, 126 CT. 1752 (2006).

42 U. S. C. §1396k(a)(1) (A).

42 U. S. C. §1396k(a)(1) (A).

42 U. S. C. §1396k(a)(1) (A).

42 U. S. C. §1396k(a) (1) (C).

42 U. S. C. §1396p (a); 42 C. F. R. §§433.135 e segg.

WSA §49.89.

Ahlborn maggio 1756.

42 U. S. C. §1395 pronto(b)(2)(A)(ii) in (B).

42 U. S. C. §1395 pronto(b)(2)(B)(iii).

42 C. F. R. §411.24 (c) (2).

42 C. F. R. §411.24 (in).

42 C. F. R. §411.24 (g).

Richieste di rimborso Medicare, Frank Verderane, American Association for Justice teleseminar (24 aprile 2007), [email protected]

42 C. F. R. §422.108 (d).

42 U. S. C. §1395mm (e) (4).

42 U. S. C. §1395y.

Otto modi per sconfiggere o ridurre al minimo le richieste di rimborso ERISA, Roger M. Baron, American Association for Justice teleseminar (24 aprile 2007).

29 U. S. C. §1101 e segg. (ERISA).

Great-West Life & Rendita Ins. Co. v. Knudson, 534 U. S. 204, 122 S. Ct. 708 (2002) (in gran parte rovesciato da Sereboff v. Mid-Atlantic Med. Servi., Inc., 547 US 356, 126 S. Ct. 1869 (2006)).

29 U. S. C. A. §1003 (b).

Amministratore. Comunicazioni. i nostri servizi v. Gamboa, 479 F. 3d 538 (8tth Cir. 2007).

38 U. S. C. §1729.

38 U. S. C. §1729(a)(1).

42 U. S. C. §§2651-2653.

5 U. S. C. §§ 8131 e 8132; 20 C. F. R. § 10.705-719.

N. J. Stat. Ann. § 2A:44-36.

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