電気神経ロケータ

キーポイント

応用解剖学、薬理学、物理学、有能な手続き技術の知識は、一貫して安全な末梢神経遮断のために不可欠な要件です。

形態が異なる神経線維は、最小パルス幅が異なる必要があります。

針を前進させる前に、完全な電気回路の証拠を確認する必要があります。

電極の極性が正しくないと、必要な電流強度が大幅に増加する可能性があります。

<0.2mAで得られた筋肉のけいれんは、神経内針の配置を示している可能性があります。

術中および術後鎮痛の目的のための末梢神経遮断は、長年にわたって一般的な臨床処置に発展してきた。 このタイプの成功した局所麻酔は、末梢神経または神経叢の正確な位置に依存する。 末梢神経の電気刺激は、通常、神経の形態に応じて筋肉の痙攣、知覚異常または組み合わせをもたらす。 電気神経ロケータ(ENL)は、実際にそれに触れることなく、神経に近い距離で筋肉のけいれんを刺激します。 用語ENLは、麻酔中の神経筋ブロックの程度を評価するために同じ原理を使用する末梢神経刺激剤と区別するために、このレビューで使用されます。 これらの機械は大いにより高い流れを提供し、4つの、tetanicおよび二重破烈の刺激の他の様相の例えば列車がある。 但し、両方の目的に役立つことができる市場にある機械があります。

ENLsが利用可能になる前は、盲目的に前進する針のガイドの1つであり、解剖学的知識とよく練習された技術を持つ筋膜面を見つけることでした。 しかし、末梢神経ブロックを行うときに知覚異常を求めることは、麻酔後の神経学的後遺症のリスクを高める可能性がある。1本の針とおそらく注射外傷は可能性のある病因である。 単独で、または全身麻酔と組み合わせて使用される局所麻酔の人気の高まりに伴い、ENLsはより容易に利用可能になっている。 麻酔技術を改善し、神経損傷および患者の害の潜在的なリスクを避けるために、これらの手順に関与する電気生理学的原理および装置のいくつかを

神経刺激に影響を与える電気生理学的要因

電流強度とパルス幅

電気的手段によって神経インパルスを伝播させるためには、電流の閾値刺激を神経に印加する必要がある。 このしきい値を下回ると、インパルスは伝播されません。 電流の流れの強さと持続時間との関係は、神経が刺激されるかどうかを決定する上で重要である。 この関係は、rheobaseとchronaxyという用語によって説明することができます。 Rheobaseは神経を刺激するために必要な最低の流れであり、chronaxyはrheobaseの二度でその神経を刺激するために必要な現在の刺激の持続期間です。

異なる神経線維の閾値曲線のグラフから(Fig. 1)および式I=Ir(1+C/t)、ここで、Iは必要な電流であり、Irはレオベースであり、Cはクロノクシーであり、tは刺激持続時間であり、神経を刺激するために必要な電流は、刺激のパルス幅または持続時間に依存することは明らかである。 このグラフはまた、異なる神経線維が変化する時間軸を有することを示している。 Chronaxyはあらゆる特定の神経のために境界の測定として使用することができ、異なった神経か繊維のタイプを比較するとき有用である。 大きいモーター繊維(Aa)はより短いchronaxy(0.05–0。1氏)および流れのより短い幅の脈拍と容易に刺激することができます。 従って苦痛に責任があるA Δ(chronaxy0.150ms)またはC繊維(chronaxy0.4ms)を刺激しないでより大きいAaモーター繊維を刺激することは可能です。 ブロック障害の潜在的な原因の1つは、より長い距離からのパルス幅が、より短いパルス幅と同じ痙攣を誘発し、神経への誤った近接感を与える場 また、覚醒した協力的な患者において、より長い幅の電流パルスを使用して知覚異常を誘導し、(実際に神経に触れることなく)知覚神経を見つけること

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低速および高速神経線維の現在の境界のカーブ、rheobaseおよびchronaxy。

図1.1.1. 1

低速および高速神経線維の現在の境界のカーブ、rheobaseおよびchronaxy。

電流刺激から神経までの距離

針先が神経から離れているほど、先端の電流強度が大きくなる必要があります。 クーロンの法則は、e=K(Q/r2)、ここで、Eは神経に必要な閾値電流、Kは定数、Qは針先からの最小電流、rは神経からの距離であると述べています。 半径が二乗されるので、針先が神経からさらに離れているほど、神経を刺激するためには比例して大きな電流が必要である。 この原理は、定電流刺激を使用して針先から神経までの距離を推定するために使用することができる。 あるいは、神経を刺激することができる閾値電流が低いほど、針先が神経に近い。 例えば、神経から1 0mmでは、絶縁された針は4mAの電流閾値を有するが、神経から4mmでは、閾値は2mAである(図4)。 2).

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絶縁され、非絶縁された針を使用して神経からの刺激の流れそして間隔。

図1.1.1. 2

絶縁され、非絶縁された針を使用して神経からの刺激の流れそして間隔。

電極の極性

神経に隣接する刺激電極が陽極ではなく陰極として作用している場合、必要な電流は大幅に少なくなります。刺激的な針が陰極のとき2、現在の流れは近くの細胞の休止の膜の潜在性を変え、より容易に活動電位を誘発する脱分極の区域を作り出します。 刺激電極が陽極である場合、電流は、針先端に隣接する超偏光の領域および先端の遠位の脱分極のリングを引き起こす。 この配置ははるかに効率が低く、数倍の大きさの電流強度を増加させる必要があります。 従って現代Enlに標準として正しい極性の関係があり、有効な使用を保障する。

電気神経位置決め装置

ENLを構成するいくつかの専用の装置があります。 これらはローカル麻酔薬のスポイトに接続される現在の発電機、刺激的な針、絶縁されたワイヤー回路部品および延長管を含んでいる。 各コンポーネントには、神経の位置効率と安全性を向上させるために必要ないくつかの機能があります。

電流発生器(Fig. 3)

定電流出力

設定電流は、針の先端とリモート電極の間に供給されます。 回路内の抵抗は、組織インピーダンスおよび針の先端からの電極の位置によって変化する。 最新のENLsの定電流設計は、変化するインピーダンスを大幅に補償します。 一部のENLモデルでは、設定電流と実際に供給される電流の両方を測定することができます。

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電流発生器の例。

図1.1.1. 3

電流発生器の例。

電流計

操作者は、針先から神経までのおおよその距離を与えるため、神経が刺激されている電流強度を正確に認識する必要があります。 現在のメートルは回路で提供される流れのデジタル表示装置を提供する。 ほとんどのEnlは5mAの最高の流れおよび0.01mAの最低の流れを提供できる。

電流出力制御

この制御により、オペレータまたはアシスタントは回路を通過する電流を正確に変化させることができます。 蒸気のsterilizable制御ノブはある現代現在の発電機に付けることができる。 フィートは助手なしでオペレータにより有効な技術を持って来るかもしれない現在の強度のコントローラーをまた利用できる作動させた。

パルス幅

約50-100μ sのパルス幅はAa運動繊維のクロノクシーに対応し、より長いクロノクシーの痛み繊維よりも筋肉の痙攣を優先的に誘発する。 それゆえ感覚神経の位置を助けるいくつかのEnlでより長いパルス幅を選択することが可能である。

接続/切断インジケータ

これは、電極の接触不良、回路の損失、ユニットの誤動作、バッテリの故障など、何らかの理由で電流刺激が供給されていない 関係は脈動の発信音およびまた標識燈によってオペレータに安心して信号を送られるかもしれない。 これらの信号の損失は別の方法で”盲目の”方法の神経の方の針を進めることを避けるためにオペレータに警告するべきである。

神経遮断特異的

筋弛緩の回復を評価するために使用される電流発生器は、高強度電流(時には>150mA)の可能性があり、神経に近い状態で神経損傷

刺激周波数の選択

ほとんどのEnlは、1または2Hzの周波数で電気インパルスを供給します。 2つのHzの頻度を使用して針先が進んでいると同時にオペレータにより頻繁なフィードバックを可能にし、神経への針のより有効で、より速い処理を許 刺激が骨折部位で痛みを引き起こしている場合、頻度の減少は有用であり得る。

刺激針

目的設計された薄い絶縁針は、神経を正確に見つけるために神経ロケータと組み合わせて使用されます。 非絶縁された針が使用されるとき、流れはすべての方向で分散し、神経を刺激するためにそれ故により大きい流れは必要です。しかし、3針は、ベベルを除いて完全に絶縁されている場合(図。 2)使用されます、より低い流れは神経を見つけるように要求されます。 露出される正確な先端だけが付いている絶縁された針(例えば。 Stimuplex D針)は、さらに大きな精度を提供することができます(図。 4). しかし、電流密度が非常に集中しているので、これらの針で神経を見つけることはより困難であり得る。 針の非切断の先端はもし針が偶然神経に触れたら神経の損傷のチャンスを減らします。

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ピンポイント先端絶縁針(例えばStimuplex D、Contiplex D)を使用して、神経からの刺激電流および距離。

図1.1.1. 4

ピンポイント先端絶縁針(例えばStimuplex D、Contiplex D)を使用して、神経からの刺激電流および距離。

針は特定のブロックに必要なティッシュの平面の深さに従ってさまざまな長さ(一般に50、100つのそして150のmm)および幅(それぞれ22–20G)で利用でき 表在神経は短くて細い針だけを必要とする。 より長い針の増加された幅はより多くの引張強さおよびこうして方向制御を提供する。 より大きな直径の針は、組織損傷の可能性を増加させる可能性があるが、特定の状況で使用され得る、例えば、カテーテルキットで使用される18G Tuohy針。

針には絶縁ケーブルがあり、電流漏れを防ぎます。 これは、ENLのカソード端に接続される。 針からの延長管は不動の針の注入の技術を提供して必要である。 これはローカル麻酔薬を含んでいるスポイトに接続され、斑状のブロックを引き起こすかもしれない空気を注入することを避けるためにブロックを

神経ブロックを行う

末梢神経ブロックを行う前に、必要な機器がすべて存在することを確認することが重要です。 患者は監視されるべきであり、i.v.アクセスが得られ、容易にアクセス可能な蘇生施設が必要である。 ENLが正常に機能していることを確認するために、ENLをオンにして製造元の推奨に従って確認する必要があります。 消毒液を塗布し、適切な無菌予防措置を講じた後、針を皮膚に挿入する。 この時点で、電気回路が完了しているかどうかを確認することは非常に重要です。 神経のロケータは標識燈や聞こえるbleepによって回路の完了を示す。 不完全な接続および/または乾燥電極は、回路の切断の最も一般的な原因である。 回路の完了をチェックしないと、神経損傷の可能性が高くなります(特に無意識の患者で神経ブロックを実行する場合)。

所望の単収縮が得られると、針は慎重に操作され、単収縮が消えるまで電流を減少させる。 現在の<0.2mAでのけいれんの持続性は、可能な神経内針の配置を示す可能性があります。 電流<0.4mAで単収縮を得るが、<0.2mAでは得られないのが一般的な手法である。 最近の研究では、電流が0.9mA未満の痙攣を求めることは、必ずしもブロック成功率を増加させるとは限らないことが示されています。4

針を不動にし、1mlの局所麻酔薬を注射する。 この時点で、痙攣は消えるはずです。 痙攣の即時消失のメカニズムは、神経を遮断する局所麻酔薬の結果ではなく、針先から離れた神経の機械的変位である。5この段階で目が覚めている患者が経験する痙攣の消失または重度の痛みの失敗は、神経内針の配置を示す可能性がある。 針はintraneural注入がまた永久的な神経の損傷で起因するかもしれないのでわずかに撤回されるべきです。 1mlの注射後に痙攣が消失するのが失敗するのは、血管内針先の配置のためでもあり得る。 従って活発な抱負に避けるべきです。 針先が神経か容器の中にないことが確認されれば、ローカル麻酔薬の残りはゆっくり注入され、針は安全に取除かれます。

連続注入技術(Contiplexなど)のために、電気的位置の後に神経または神経叢の隣にカテーテルを配置するための別々のキットが用意されています。

経皮的電極ガイダンス

経皮的電極ガイダンスは、所望の神経を非侵襲的に予め位置付けることができる新規な技術である。6針の先端は滑らかな皮の表面の電極に針の先端を変える遠位端に1つのmm幅伝導性の版が付いている保護された円柱電極で囲まれています。 先端の22G穴はnonpenetrating刺激への期待された応答が引き出されれば、絶縁された針の進歩を可能にする。 この技術はまだ初期段階にあり、侵略的な針のパスの数を減らし、それ故に安全を改善するかもしれません。

著者は、図1、2、および4を再現する許可を得たB.Braun Medicalに感謝したいと思います。

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