International Journal of Orthopaedics

Jeong Woo Kim,MD,Kim Tae Kyun,MD,Kwon Seok Hyun,MD,Kang Hong Je,MD,Park Jung Hyun,MD,Lee Yong Chan,MD,Choi Ji Woong,MD

回旋腱板の涙および変性は、成人の肩の痛みおよび機能不全を引き起こす最も一般的な問題の一つである。 さらに、高齢者人口の増加やスポーツ活動のために手術治療を受けた患者の数が増加している。 回旋腱板涙の修復に使用される様々な外科的治療法の中で、関節鏡視下手術は非常に有用な診断および治療法となっている。 残念なことに、他の多くの侵襲的処置と同様に、それは合併症を有することができる。 患者と外科医の両方にとって最も恐ろしい合併症の1つは、その神経損傷です。 肩関節鏡検査後に発生した神経損傷については,関節拡張,体液外漏出,位置,操作,および過度の牽引を含む様々な可能性のある説明が示唆されている。 関節鏡視下回旋腱板修復で治療された患者における機能的外転ブレースによって引き起こされる橈骨神経麻痺の症例について説明する

©2015The Authors. 発行:アクトパブリッシンググループ株式会社

キーワード:腱板断裂;橈骨神経麻痺; 機能的な外転ブレース

はじめに

回旋腱板の涙と変性は、成人の肩の痛みや機能不全を引き起こす最も一般的な問題の一つです。 さらに、高齢者人口の増加やスポーツ活動のために手術治療を受けた患者の数が増加している。 回旋腱板涙の修復に使用される様々な外科的治療法の中で、関節鏡視下手術は非常に有用な診断および治療法となっている。 残念なことに、他の多くの侵襲的処置と同様に、それは合併症を有することができる。 患者と外科医の両方にとって最も恐ろしい合併症の1つは、その神経損傷です。 肩関節鏡検査後に発生した神経損傷については,関節拡張,体液外漏出,位置,操作,および過度の牽引を含む様々な可能性のある説明が示唆されている。 関節鏡視下回旋腱板修復治療を受けた患者における機能的外転ブレースによるとう骨神経麻ひの症例について述べた。

症例報告

左肩の痛みと脱力のために五十三歳の女性が当院を訪れました。 彼女はネイルアートの技術者として働いていました。 この患者に身体検査を行ったところ,”空缶検査”と”ドロップアームサイン”で陽性の結果を示したが,神経学的欠損は認められなかった。 単純X線,超音波検査を行ったところ,回旋腱板の全厚裂傷と長頭上腕二頭筋腱の腱障害が認められたが,他の異常所見はなかった(図1)。

teared回旋腱板の関節鏡視下修復を行うことにした。 全身麻酔下にビーチチェア位置の患者を用いて手術を行った。 連続牽引は使用されなかった。 関節鏡視下試験では上腕二頭筋の長頭に大きなサイズ(4.3cm)の裂傷、ラミネーションを伴う肩甲骨下の部分的な裂傷、滑膜炎を伴う腱障害があった(図2)。

glenohumral検査の後、上腕二頭筋腱の長頭の腱切開は、非吸収性縫合糸(No.2Ethibond、Ethicon®)を使用して腱から腱の縫合糸で肩甲骨下を修復する。 炎症を起こした嚢組織を除去するために肩峰下減圧を行い,電動バリを用いて肩峰形成術を行い,平らな肩峰を作成した。 次に,上腕骨のより大きな結節を電動バリで調製し,出血性海綿骨ベッドを作成した。 腱から骨への修復を行うために、上級著者(J-W Kim)は縫合橋技術によって使用された(図3)。

関節鏡視下手技の後,機能的外転ブレースで肩を保護し,外転位置に肩を固定した。 術後の神経学的検査では異常な症状は認められなかった。

一般的なケースでは、術後、患者は一般的に私たちのリハビリプロトコルに従って6週間機能的な外転ブレースで保護されています。 振り子運動は術後最初の日に開始され、六週間継続されます。 患者はまた、最初の三週間のために一度に五分間、一日五回これらの運動を行うことをお勧めし、三週間で、彼らは受動運動運動のための理学療法士に送 しかし,この症例では肩の痛みを訴えたため,手術後最初の三日間は振り子運動を行うことができなかった。 患者は手術の三日後に退院した。 去る前に、我々は別の神経学的検査を行い、結果は問題を示さなかった。

手術から3週間後、患者は突然手首と指を伸ばすことができないという症状を呈した。 患者を検査したところ、彼女は手首と指の左伸筋と親指の長い外転筋の麻痺(グレード1または2)を伴うドロップハンドを示した。 患者はまた、supinator筋肉の不完全な麻痺(グレード4)を示した(図4)。 手の背側,第一中手骨と第二中手骨の間の空間,および表在とう骨神経の領域の前腕に顕著な感覚欠損があった。 肘の伸展と屈曲の力は正常であった。 手首、指、および親指の関節は、完全な受動的な動きの範囲を有していた。

頸椎、腕、肘のX線写真は正常でした。 血糖値を含む検査結果は正常であった。

軽度の線維化(1-2+)と正の鋭い波(1-3+)は、左上腕、仰臥位、橈骨伸筋および尺骨、および伸筋indicis propriusにおける安静時の異常な自発活動の筋電図評価指標であった 肘関節の上の0.1-ms持続時間300-V強度9-10cmから適用された刺激後の放射状運動神経伝導は、正常範囲(50-76m/s)であったが、わずかに遅れた運動神経伝導速度54m/sを示した。 また、複合運動活動電位(CMAP)の振幅の減少を示した。 これらの所見は、神経paraxiaを伴う螺旋溝領域周辺の左とう骨神経神経障害を示唆していると結論した(図5)。

神経失調症の患者では、理学療法と薬物療法を用いた保存的治療でこの状態を治療することにしました。 保存的治療の6ヶ月後、患者は少しだけ運動の改善の兆候を示していた。 そこで、とう骨神経について調べることにしました。

橈骨神経を外側上顆レベルで遠位領域に露出させます。 手術所見ではとう骨神経は圧迫されていたが,連続性欠損はなかった。 だから我々は癒着と神経分解をしました。 そして6ヶ月で、彼女は完全に回復しました(図6)。

考察

関節鏡視下回旋腱板修復後の神経損傷の発生率は非常に有意であると報告されているが、実際の発生率ははるかに低い可能性がある。 関節拡張、流体の溢出、位置、操作、および過度のトラクションを含む関節鏡視下肩手術中に発生した神経障害のための様々な可能な説明が示唆されてい しかし、我々の場合、患者は手術後2日で術中神経損傷に関連しない神経学的症状を示さなかった。 さらに,本症例の患者は通常,活動的な手首および指および親指の伸展が障害されていることを示し,筋電図評価では孤立した高とう骨神経麻ひを確認した。

上腕では、橈骨神経は上腕神経叢の後索から生じる。 したがって、腋窩神経が後索を出発した後、橈骨神経はまず腋窩から肩甲骨下の下部境界で合流することが見られる。 その後、上腕骨の螺旋溝に入るまで、上腕骨の内側表面上の肩甲骨下、大筋、および背筋の前にコースを進む。 上腕三頭筋の外側および長い頭に筋肉の枝を与え、上腕三頭筋の長い頭の下を、上腕三頭筋の上に沿って上腕骨と直接接触して、外側上顆の上に10-12cmの外側間筋中隔を貫通するまで進む。 橈骨神経は、前肘窩に入ると分裂する前に、橈骨伸筋長尺骨および上腕骨を神経支配する。

末梢神経に対する圧迫の影響は、神経との間の血液循環の変化、および軸索輸送系への直接的な損傷に起因する可能性があります。 末梢神経からの静脈血流は20〜30mmhgで減少することが示されているが、率直な虚血は60〜80mmhgの圧力で起こり得る。 軸索輸送の遮断は50mmhgの低い圧力で起こり、神経インパルス伝導の喪失は130〜150mmhgの圧力で起こる。

圧迫神経障害は、軽度の圧力下での神経上血管への軽度の損傷として始まる可能性がある。 その後の浮腫は線維症につながり、これは神経へのさらなる圧力を増加させ、神経の進行性の悪化をもたらす。 機械的効果に加えて、結合組織の増加は、疼痛の原因となる薄い求心性繊維の機械的感受性の二次的変化を引き起こすと仮定されている。 最後に、圧縮はまたローカルintraneural発芽および神経腫の形成を作り出すかもしれません。

外傷は、橈骨神経損傷および圧迫のよく認識された原因であった。 他のより曖昧な原因には、腫瘍、急性上腕神経炎(Parsonage-Turner症候群)などの感染性の原因、および異常な筋肉および動脈の解剖学的構造が含まれる。 松葉杖、止血圧、不適切な睡眠姿勢(土曜日の夜の麻痺)、および注射外傷によって引き起こされる外部圧迫はすべて報告されている。

しかし、我々の知る限りでは、関節鏡視下回旋腱板修復後の機能的外転ブレースによる圧縮橈骨神経麻痺の原因は報告されていない。 外転ブレースは上外側に角度のあるエッジを有しており、これは上腕骨の螺旋溝で上腕の後部側を前方に通過する橈骨神経を圧縮することが可能な角度のエッジを有している。 加えて、上腕組織の圧力が上昇したブレースのバックストラップを広範囲に締め付けると、末梢神経の血流が低下し、虚血性損傷が起こり得る(図7)。

私たちの結論では、次のように;(1)ブレースの側縁を丸め、広くて柔らかい材料を使用します;(2)上腕を囲むポケットの締め付けを防止します; (3)支柱を長い一定期間の間身に着けていないで下さい。 (4)医師として、補助具を誤って使用すると神経損傷を受ける可能性があることを認識し、正しく使用する方法を説明-教育し、注意事項を認識する必要があります。

利益相反

本研究に関して利益相反はありません。

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ピアレビュアー:Riccardo Maria Lanzetti、MD、整形外科、ローマ、イタリアの聖アンドレア病院大学。

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