Elektriske nervelokatorer

Nøkkelpunkter

kunnskap om anvendt anatomi, farmakologi, fysikk og kompetent prosedyreteknikk er viktige krav til konsekvent sikker perifer nerveblokkering.

Nervefibre med ulik morfologi krever ulik minimum pulsbredder.

Bevis på en komplett elektrisk krets må fastslås før nålutvikling.

Feil elektrodepolaritet kan øke den nødvendige strømstyrken betraktelig.

muskelrykninger oppnådd ved < 0,2 mA kan indikere intraneural nåleplassering.

Perifer nerveblokade i forbindelse med intraoperativ og postoperativ analgesi har utviklet seg gjennom årene til en vanlig klinisk prosedyre. Vellykket regional anestesi av denne typen avhenger av nøyaktig plassering av perifer nerve eller nerve plexus. Elektrisk stimulering av en perifer nerve resulterer vanligvis i muskelrykninger, parestesi eller en kombinasjon avhengig av nervemorfologien. En elektrisk nerve locator (ENL) vil stimulere muskelrykninger i nær avstand til nerve uten å faktisk berøre det; dermed gir større nøyaktighet for lokalbedøvelse deponering. Begrepet ENL brukes i denne oversikten for å skille fra perifere nervestimulatorer, som bruker samme prinsipp for å vurdere graden av nevromuskulær blokk under anestesi. Disse maskinene leverer mye høyere strømmer og har andre modaliteter, f.eks. Det er imidlertid noen maskiner på markedet som kan tjene begge formål.

før Tilgjengeligheten av ENLs var ‘ingen parestesi-ingen anestesi’ en guide til en blindt fremrykkende nål, samt å lokalisere fasciale fly med anatomisk kunnskap og godt praktisert teknikk. Å søke parestesi ved utførelse av en perifer nerveblokk kan imidlertid øke risikoen for postanestetisk nevrologisk sekvele.1 Nål og kanskje injeksjonstrauma er den sannsynlige etiologien. Med den økende populariteten til regional anestesi brukes enten alene eller i forbindelse med generell anestesi, Har ENLs blitt lettere tilgjengelig. Det er viktig at vi forstår noen av de elektrofysiologiske prinsippene og utstyret som er involvert i disse prosedyrene for å forbedre anestetisk teknikk og unngå potensielle farer for nerveskade og pasientskade.

Elektro-fysiologiske faktorer som påvirker nervestimulering

Strømstyrke og pulsbredde

for å forplante en nerveimpuls med elektriske midler, må en terskelstimulering av strøm påføres nerven. Under denne terskelen blir ingen impuls forplantet. Forholdet mellom styrken og varigheten av strømmen er viktig for å avgjøre om en nerve stimuleres. Dette forholdet kan forklares av vilkårene rheobase og chronaxy. Rheobasen er den minste strømmen som kreves for å stimulere en nerve, og kronaksi er varigheten av den nåværende stimulansen som kreves for å stimulere den nerven ved to ganger rheobasen.

fra grafen over terskelkurver for forskjellige nervefibre (Fig. 1) og formelen i = Ir (1 + C / t), hvor Jeg er strømmen som kreves, Ir Er rheobasen, C er kronaksen og t er stimulusvarigheten, det er tydelig at strømmen som trengs for å stimulere nerven, vil avhenge av pulsbredden eller varigheten av stimulansen. Denne grafen viser også at forskjellige nervefibre vil ha varierende kronaksi. Chronaxy kan brukes som et mål på terskelen for en bestemt nerve, og det er nyttig når man sammenligner forskjellige nerver eller fibertyper. Store motorfibre (Aa) har kortere kronaksi (0,05-0.1 ms) og kan lett stimuleres med kortere breddepulser av strøm. Det er derfor mulig å stimulere De Større Aa-motorfibrene uten å stimulere Aδ (chronaxy 0.150 ms) eller C-fibre (chronaxy 0.4 ms) som er ansvarlig for smerte. En potensiell årsak til blokkfeil er når en lengre pulsbredde fra en større avstand utløser samme tråkking som en kortere pulsbredde som gir en falsk følelse av nærhet til nerven. Det er også mulig å lokalisere sensoriske nerver ved hjelp av lengre breddepulser av strøm og induserende parestesi (uten å berøre nerven) hos våken, samarbeidende pasienter.

Fig. 1

Nåværende terskelkurver, rheobase og kronaksi i lav-og høyhastighetsnervefibre.

Fig. 1

Nåværende terskelkurver, rheobase og kronaksi i lav-og høyhastighetsnervefibre.

Avstand fra nåværende stimulus til nerve

jo lenger nålespissen er fra nerven, desto større er strømstyrken på spissen. Coulombs Lov sier At E = K (Q / r2), Hvor E er terskelstrømmen som kreves ved nerven, K er en konstant, Q er minimal strøm fra nålespissen og r er avstanden fra nerven. Siden radiusen er kvadrert, jo lenger nålespissen er fra nerven, er det nødvendig med en forholdsmessig større strøm for å stimulere nerven. Dette prinsippet kan brukes til å estimere avstanden fra nålespissen til nerven ved hjelp av en konstant strømstimulus. Alternativt, jo lavere terskelstrømmen er i stand til å stimulere nerven, jo nærmere nålespissen er nerven. For eksempel, ved 10 mm fra nerven, vil en isolert nål ha en nåværende terskel på 4 mA, men ved 4 mm fra nerven vil terskelen være 2 mA (Fig . 2).

Fig. 2

Stimulering strøm og avstand fra nerve, ved hjelp av isolerte og ikke-isolerte nåler.

Fig. 2

Stimulering strøm og avstand fra nerve, ved hjelp av isolerte og ikke-isolerte nåler.

Elektrodepolaritet

Betydelig mindre strøm er nødvendig når den stimulerende elektroden ved siden av nerven virker som katoden, i stedet for anoden.2 når den stimulerende nålen er katoden, endrer strømmen hvilemembranpotensialet til celler i nærheten, og produserer et område med depolarisering, som lettere utløser et handlingspotensial. Hvis den stimulerende elektroden er anoden, forårsaker strømmen et område med hyperpolarisering ved siden av nålespissen og en ring av depolarisering distal til spissen. Dette arrangementet er mye mindre effektivt, og krever en økt strømstyrke på flere ganger størrelsen. Moderne Enl har riktige polaritetsforbindelser som standard, og sikrer dermed effektiv bruk.

Elektrisk nervelokaliseringsutstyr

det er flere spesialbygde deler av utstyret, som til sammen utgjør EN ENL. Disse inkluderer en strømgenerator, stimulerende nål, isolert ledningskretser og forlengelsesrør koblet til sprøyten med lokalbedøvelse. Hver komponent har flere funksjoner, som er nødvendig for å forbedre nerve plassering effektivitet og sikkerhet.

Strømgenerator (Fig. 3)

Konstant strømutgang

den innstilte strømmen leveres mellom nålespissen og den eksterne elektroden. Motstanden i kretsen varierer med vevimpedansen og elektrodens posisjon fra nålens spiss. Konstant strom design av moderne ENLs kompenserer for varierende impedans i stor grad. Det er mulig å måle både den innstilte strømmen og den faktiske leverte strømmen med noen enl-modeller.

Fig. 3

et eksempel på en strømgenerator.

Fig. 3

et eksempel på en strømgenerator.

Strømmåler

operatøren må være nøyaktig klar over den nåværende intensiteten der nerven stimuleres, siden den vil gi en omtrentlig avstand fra nålespissen til nerven. Den nåværende måleren gir en digital visning av strømmen som leveres i kretsen. De fleste Enl-er kan levere en maksimal strøm på 5 mA og en minimumsstrøm på 0,01 mA.

Strømutgangskontroll

denne kontrollen lar operatøren eller assistenten variere strømmen som passerer gjennom kretsen nøyaktig. En dampsteriliserbar kontrollknapp kan festes til noen moderne strømgeneratorer. Fotstyrte strømintensitetskontrollere er også tilgjengelige, noe som kan gi en mer effektiv teknikk til en operatør uten assistent.

Pulsbredde

en pulsbredde på omtrent 50-100 µ tilsvarer kronaksi For Aa – motorfibre, fortrinnsvis utløser muskelrykninger over smertefibre med lengre kronaksi. Det er mulig å velge lengre pulsbredder i noen ENLs dermed hjelpe plassering av sensoriske nerver.

Indikator For Tilkobling/frakobling

Dette er en viktig sikkerhetsfunksjon, siden den vil indikere når den nåværende stimulansen ikke blir levert uansett grunn, for eksempel dårlig elektrodekontakt, tap av kretser, feil på enheten, batterisvikt. Tilkoblingen kan være betryggende signalisert til operatøren ved pulserende pip og også et blinkende lys. Tap av disse signalene skal varsle operatøren for å unngå å flytte nålen mot nerven på en ellers blind måte.

Nerveblokkespesifikke

Strømgeneratorer som brukes til å vurdere restitusjon av muskelavslapning bør ikke brukes til å lokalisere nerver for blokade på grunn av muligheten for høyintensitetsstrømmer (noen ganger > 150 mA), som forårsaker nevrale skader ved nær tilnærming til nerven.

valg av stimulerende frekvens

de fleste Enl leverer elektriske impulser ved 1 Eller 2 Hz frekvens. Ved hjelp av 2 Hz frekvens gir hyppigere tilbakemelding til operatøren som nålespissen er fremme, slik at mer effektiv og raskere manipulering av nålen til nerve. Reduksjon av frekvens kan være nyttig hvis stimulering forårsaker smerte på et bruddsted.

Stimulerende nåler

spesialdesignede tynne isolerte nåler brukes sammen med nervelokalisatoren for å lokalisere nerven nøyaktig. Når en ikke-isolert nål brukes, sprer strømmen i alle retninger, og dermed er det nødvendig med en større strøm for å stimulere nerven.3 men hvis en nål, som er fullstendig isolert bortsett fra skråkant (Fig. 2) brukes, lavere strømmer kreves for å lokalisere nerven. Isolerte kanyler med kun nålespissen eksponert (f. eks. Stimuplex D Nål) kan gi enda større nøyaktighet (Fig. 4). Det kan imidlertid være vanskeligere å finne nerven med disse nålene, da dagens tetthet er veldig fokusert. Den ikke-kuttende spissen av nålen reduserer sjansen for nerveskade hvis nålen ved et uhell berører nerven.

Fig. 4

Stimulering strøm og avstand fra nerve, ved hjelp av pinpoint tips isolerte nåler (f. eks Stimuplex D, Contiplex D).

Fig. 4

Stimulering strøm og avstand fra nerve, ved hjelp av pinpoint tips isolerte nåler (f. eks Stimuplex D, Contiplex D).

Nåler er tilgjengelige i varierende lengder (vanligvis 50, 100 og 150 mm) og bredder (henholdsvis 22–20g), i henhold til dybden av vevplanet som kreves for en bestemt blokk. En overfladisk nerve krever bare en kort, tynn nål. Den økte bredden på en lengre nål gir mer strekkfasthet og dermed retningskontroll. Større diameter nåler kan brukes i spesielle tilfeller selv om det kan øke muligheten for vevsskade, for EKSEMPEL 18g Tuohy nåler som brukes i katetersett.

nålen har en isolert kabel som forhindrer strømlekkasje. Dette er koblet til katodeenden AV ENL. Forlengelsesrøret fra nålen er nødvendig for å gi en immobil nål injeksjonsteknikk. Dette skal kobles til sprøyten som inneholder lokalbedøvelsen og skylles før blokken utføres for å unngå å injisere luft, noe som kan forårsake en usammenhengende blokk.

Utføre en nerveblokk

før du utfører en perifer nerveblokk, er det viktig å sørge for at alt nødvendig utstyr er til stede. Pasienten bør overvåkes, i. v. tilgang innhentet og gjenoppliving fasiliteter lett tilgjengelig. ENL bør slås på og kontrolleres i henhold til produsentens anbefalinger, for å fastslå at den fungerer som den skal. Etter å ha brukt en antiseptisk løsning og tatt tilstrekkelige aseptiske forholdsregler, settes nålen gjennom huden. På dette punktet er det svært viktig å sjekke om den elektriske kretsen er fullført. Nerve locator indikerer krets ferdigstillelse av et blinkende lys og / eller en hørbar bleep. Ufullstendig tilkobling og / eller en tørr elektrode er de vanligste årsakene til kretsavbrudd. Unnlatelse av å sjekke for kretsfullføring øker potensialet for nevrale skader (spesielt når du utfører nerveblokker hos ubevisste pasienter).

når ønsket rykk er oppnådd, blir nålen forsiktig manipulert, samtidig som strømmen reduseres til rykningen forsvinner. Varighet av rykninger ved en strøm < 0,2 mA kan indikere mulig intraneural nåleplassering. Å skaffe en twitch på en nåværende < 0.4 mA, men ikke <0.2 mA er en populær teknikk. En nylig studie indikerte at søker rykninger med strømmer lavere enn 0.9 mA ikke nødvendigvis øke blokk suksess priser.4

nålen holdes nå ubevegelig og 1 ml lokalbedøvelse injiseres. På dette punktet bør tråkkingen forsvinne. Mekanismen for umiddelbar forsvinning av rykningen er ikke et resultat av lokalbedøvelse som blokkerer nerven, men den mekaniske forskyvningen av nerven bort fra nålespissen.5 hvis rykningene Ikke forsvinner eller det oppstår sterke smerter hos pasienten som er våken på dette stadiet, kan dette indikere plassering av intraneural nål. Nålen bør trekkes litt ut, da intraneural injeksjon også kan føre til permanent nerveskade. Rykninger som ikke forsvinner etter injeksjon av 1 ml kan også skyldes intravaskulær nålespiss. Over kraftig aspirasjon bør derfor unngås. Når det er bekreftet at nålespissen ikke er inne i en nerve eller et kar, injiseres resten av lokalbedøvelsen sakte og nålen fjernes trygt.

Separate sett er tilgjengelige for å plassere katetre ved siden av nerver eller plexus etter elektrisk plassering for kontinuerlige infusjonsteknikker (F.Eks. Contiplex).

Perkutan elektrodeveiledning

Perkutan elektrodeveiledning er en ny teknikk hvorved den ønskede nerve kan være ikke-invasivt pre-lokalisert.6 nålespissen er innelukket i en skjermet sylindrisk elektrode med en 1 mm bred ledende plate i den distale enden som omdanner nålespissen til en glatt hudoverflateelektrode. Et 22g hull på spissen gjør det mulig å fremme den isolerte nålen, når den forventede responsen på den ikke-penetrerende stimuleringen utløses. Denne teknikken er fortsatt i sin barndom, og det kan redusere antall invasive nålepass og dermed forbedre sikkerheten.

forfatterne vil gjerne takke B. Braun Medical for tillatelse til å reprodusere Figur 1, 2 og 4.

Selander D, Edshage S,Wolff T. Paresthesiae eller ingen paresthesiae? Nervelesjoner etter aksillære blokker.

Acta Anestesiol Scand
1979

;

23

:

27

-33

Tønsberg A, Tønsberg A, Tønsberg A, Tønsberg M, Tønsberg JB. Nerve stimulator polaritet og plexus brachialis blokk.

Anaesth Analg
1993

;

77

:

100

-3

Bashein G, Klar LB, Haschke RH. Electrolocation: Isolerte versus ikke-isolerte nåler.

Anaesth Analg
1984

;

63

:

919

-24

Franco CD, Domashevich V, Voronov G, Rafizad AB, Jelev TV. Supraklavikulær blokk med nervestimulator: å redusere eller ikke redusere, det er spørsmålet.

Anesth Analg
2004

;

98

:

1167

-71

Raj PP, Rosenblatt R, Montgomery SJ. Bruk av nervestimulatoren for perifere blokker.

Reg Anesth
1980

;

5

:

14

-21

Urmey W, Grossi P. Perkutan elektrodeveiledning: en ikke-invasiv teknikk for prelokering av perifere nerver for å lette perifer plexus eller nerveblokk.

Reg Anesth Smerte Med
2002

;

27

:

261

-7

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.