elektrische zenuwslocators

kernpunten

kennis van Toegepaste anatomie, farmacologie, fysica en competente procedurele techniek zijn essentiële vereisten voor consistent veilige perifere zenuwblokkade.

zenuwvezels met verschillende morfologie vereisen verschillende minimale pulsbreedtes.

het bewijs van een volledig elektrisch circuit moet worden vastgesteld voordat de naald vooruitgaat.

onjuiste polariteit van de elektrode kan de vereiste stroomsterkte aanzienlijk verhogen.

spiertrekkingen verkregen bij < 0,2 mA kunnen wijzen op plaatsing van de intraneurale naald.

perifere zenuwblokkade voor intraoperatieve en postoperatieve analgesie heeft zich in de loop der jaren ontwikkeld tot een gemeenschappelijke klinische procedure. Succesvolle regionale anesthesie van dit type hangt af van de precieze locatie van de perifere zenuw of zenuwvlecht. Elektrische stimulatie van een perifere zenuw resulteert meestal in spiertrekkingen, paresthesie of een combinatie afhankelijk van de zenuwmorfologie. Een elektrische zenuw locator (ENL) stimuleert spiertrekkingen op een korte afstand van de zenuw zonder het daadwerkelijk aan te raken; vandaar, waardoor een grotere nauwkeurigheid voor lokale anesthetische afzetting. De term ENL wordt in dit overzicht gebruikt om onderscheid te maken van perifere zenuwstimulatoren, die hetzelfde principe gebruiken om de mate van neuromusculaire blokkering tijdens anesthesie te beoordelen. Deze machines leveren veel hogere stromen en hebben andere modaliteiten zoals train of four, tetanic en double burst stimulatie. Er zijn echter een aantal machines op de markt die beide doeleinden kunnen dienen.

vóór de beschikbaarheid van ENLs was ‘geen paresthesie-geen anesthesie’ een gids voor een blind voortschrijdende naald, evenals het lokaliseren van fasciale vlakken met anatomische kennis en goed beoefend techniek. Echter, het zoeken naar paresthesie bij het uitvoeren van een perifere zenuwblokkering kan het risico op post-anesthetische neurologische gevolgen verhogen.1 naald en misschien injectie trauma zijn de waarschijnlijke etiologie. Met de toenemende populariteit van regionale anesthesie die uitsluitend of in combinatie met algemene anesthesie wordt gebruikt, zijn ENL ‘ s gemakkelijker beschikbaar geworden. Het is absoluut noodzakelijk dat we een aantal van de elektrofysiologische principes en de apparatuur die betrokken zijn bij deze procedures begrijpen om de anesthetische techniek te verbeteren en de potentiële risico ‘ s van zenuwbeschadiging en schade aan de patiënt te voorkomen.

elektrofysiologische factoren die de zenuwstimulatie beïnvloeden

stroomsterkte en pulsbreedte

om een zenuwimpuls met elektrische middelen voort te planten, moet een drempelpuls van stroom op de zenuw worden toegepast. Onder deze drempel wordt geen impuls gepropageerd. De relatie tussen de sterkte en de duur van de stroomstroom is belangrijk om te bepalen of een zenuw wordt gestimuleerd. Deze relatie kan worden verklaard door de termen rheobase en chronaxy. De rheobase is de minimale stroom die nodig is om een zenuw te stimuleren en chronaxy is de duur van de huidige stimulus die nodig is om die zenuw te stimuleren op twee keer de rheobase.

uit de grafiek van drempelcurven voor verschillende zenuwvezels (Fig. 1) en de Formule I = Ir (1 + C / t), waarbij I de vereiste stroom is, Ir de rheobase is, C de chronaxie is en t de stimulusduur is, is het duidelijk dat de stroom die nodig is om de zenuw te stimuleren afhangt van de pulsbreedte of de duur van de stimulus. Deze grafiek toont ook aan dat verschillende zenuwvezels verschillende chronaxie hebben. De chronaxy kan worden gebruikt als een maat voor de drempelwaarde voor een bepaalde zenuw en het is nuttig bij het vergelijken van verschillende zenuwen of vezelsoorten. Grote motorvezels (Aa) hebben kortere chronaxy (0,05–0.1 ms) en kan gemakkelijk worden gestimuleerd met kortere breedte pulsen van stroom. Het is daarom mogelijk om de grotere Aa motorvezels te stimuleren zonder de aδ (chronaxy 0.150 ms) of C vezels (chronaxy 0.4 ms) die verantwoordelijk zijn voor pijn te stimuleren. Een mogelijke oorzaak van blokfalen is wanneer een langere pulsbreedte van een grotere afstand dezelfde trilling lokt als een kortere pulsbreedte die een vals gevoel van nabijheid tot de zenuw geeft. Het is ook mogelijk om sensorische zenuwen te lokaliseren met behulp van langere breedte pulsen van de huidige en inducerende paresthesie (zonder daadwerkelijk aanraken van de zenuw) in wakkere, coöperatieve patiënten.

Fig. 1

Current threshold curves, rheobase en chronaxy in lage en hoge snelheid zenuwvezels.

Fig. 1

Current threshold curves, rheobase en chronaxy in lage en hoge snelheid zenuwvezels.

afstand van de huidige stimulus tot de zenuw

hoe verder de punt van de naald zich van de zenuw bevindt, hoe groter de huidige sterkte aan de punt moet zijn. Coulombs wet stelt dat E = K (Q / r2), waarbij E de drempelstroom is die nodig is bij de zenuw, K is een constante, Q is de minimale stroom van de naaldpunt en r is de afstand tot de zenuw. Aangezien de straal in het kwadraat is, hoe verder de naaldpunt van de zenuw is, is een naar verhouding grotere stroom nodig om de zenuw te stimuleren. Dit principe kan worden gebruikt om de afstand van de naaldpunt tot de zenuw te schatten met behulp van een constante stroom stimulus. Als alternatief, hoe lager de drempelstroom in staat om de zenuw te stimuleren, hoe dichter de naaldpunt bij de zenuw. Bijvoorbeeld, op 10 mm van de zenuw, zal een geïsoleerde naald een huidige drempel van 4 mA hebben, maar op 4 mm van de zenuw, zal de drempel 2 mA zijn (Fig. 2).

Fig. 2

stimulatie stroom en afstand van de zenuw, met behulp van geïsoleerde en niet-geïsoleerde naalden.

Fig. 2

stimulatie stroom en afstand van de zenuw, met behulp van geïsoleerde en niet-geïsoleerde naalden.

Elektrodepolariteit

significant minder stroom is nodig wanneer de stimulerende elektrode naast de zenuw als kathode werkt in plaats van als anode.2 Wanneer de stimulerende naald de kathode is, verandert de huidige stroom het rustmembraan potentieel van cellen in de buurt, waardoor een gebied van depolarisatie ontstaat, dat gemakkelijker een actiepotentiaal activeert. Als de stimulerende elektrode de anode is, veroorzaakt de stroom een gebied van hyper-polarisatie grenzend aan de naalduiteinde en een ring van depolarisatie distaal aan het uiteinde. Deze regeling is veel minder efficiënt en vereist een verhoogde stroomsterkte van meerdere malen omvang. Moderne ENLs hebben standaard correcte polariteitsaansluitingen, waardoor efficiënt gebruik wordt gegarandeerd.

apparatuur voor het lokaliseren van elektrische zenuwen

er zijn verschillende speciaal gebouwde apparatuur, die samen een ENL vormen. Deze omvatten een stroomgenerator, stimulerende naald, geïsoleerde draadcircuits en verlengslangen aangesloten op de spuit van lokale verdoving. Elk onderdeel heeft verschillende functies, die nodig zijn om de efficiëntie en veiligheid van de zenuw locatie te verbeteren.

stroomgenerator (Fig. 3)

constante stroomuitgang

de ingestelde stroom wordt geleverd tussen de punt van de naald en de externe elektrode. De weerstand in het circuit varieert met de weefselimpedantie en de positie van de elektrode vanaf de punt van de naald. Constant stroomontwerp van moderne enls compenseert voor een groot deel de variërende impedantie. Met sommige ENL-modellen is het mogelijk om zowel de ingestelde stroom als de daadwerkelijk geleverde stroom te meten.

Fig. 3

een voorbeeld van een stroomgenerator.

Fig. 3

een voorbeeld van een stroomgenerator.

stroommeter

de operator moet nauwkeurig op de hoogte zijn van de stroomintensiteit waarbij de zenuw wordt gestimuleerd, aangezien deze een afstand van ongeveer de naaldpunt tot de zenuw geeft. De stroommeter zorgt voor een digitale weergave van de stroom die in het circuit wordt geleverd. De meeste ENLs kunnen een maximale stroom leveren van 5 mA en een minimale stroom van 0,01 mA.

Stroomuitgangsregeling

deze regeling stelt de operator of assistent in staat om de stroom die door het circuit gaat nauwkeurig te variëren. Een stoom steriliseerbare bedieningsknop kan worden bevestigd aan sommige moderne stroomgeneratoren. Voetbediende stroomintensiteit controllers zijn ook beschikbaar, die een efficiëntere techniek kan brengen aan een operator zonder een assistent.

pulsbreedte

een pulsbreedte van ongeveer 50-100 µs komt overeen met de chronaxy van motorische Aa-vezels, waarbij bij voorkeur spiertrekkingen worden opgewekt ten opzichte van pijnvezels van langere chronaxy. Het is mogelijk om langere pulsbreedtes te selecteren in sommige ENLs, waardoor de locatie van sensorische zenuwen wordt bevorderd.

aansluiting – / loskoppelingsindicator

dit is een belangrijk veiligheidskenmerk, omdat het aangeeft wanneer de stroomprikkel om welke reden dan ook niet wordt geleverd, bijvoorbeeld slecht elektrodecontact, uitval van de circuits, storing van de eenheid, accustoring. De verbinding kan geruststellend worden gesignaleerd aan de operator door pulserende piepjes en ook een knipperlicht. Verlies van deze signalen moet de operator waarschuwen om te voorkomen dat de naald op een anders ‘blinde’ manier naar de zenuw wordt geleid.

zenuwblokkade specifiek

stroomgeneratoren die worden gebruikt bij het beoordelen van herstel van spierontspanning dienen niet te worden gebruikt bij het lokaliseren van zenuwen voor blokkade vanwege de mogelijkheid van hoge intensiteit stromen (soms >150 mA), die neurale schade veroorzaken bij dicht bij de zenuw.

keuze van de stimulerende frequentie

de meeste ENL ‘ s leveren elektrische impulsen bij 1 of 2 Hz frequentie. Met behulp van 2 Hz frequentie maakt meer frequente feedback naar de operator als de naaldpunt vordert, waardoor een efficiëntere en snellere manipulatie van de naald naar de zenuw. Vermindering van de frequentie kan nuttig zijn als stimulatie pijn veroorzaakt op een fractuurplaats.

stimulerende naalden

speciaal ontworpen dunne geïsoleerde naalden worden gebruikt in combinatie met de zenuw locator om de zenuw precies te lokaliseren. Wanneer een niet-geïsoleerde naald wordt gebruikt, verspreidt de stroom zich in alle richtingen en dus is een grotere stroom nodig om de zenuw te stimuleren.3 Echter, als een naald, die volledig is geïsoleerd met uitzondering van de afschuining (Fig. 2) wordt gebruikt, zijn lagere stromen vereist om de zenuw te lokaliseren. Geïsoleerde naalden met alleen de punt van de punt bloot (bijv. Stimuplex d naald) kan zorgen voor een nog grotere nauwkeurigheid (Fig. 4). Nochtans, kan het moeilijker zijn om de zenuw met deze naalden te lokaliseren aangezien de huidige dichtheid zeer geconcentreerd is. De niet-snijdende punt van de naald vermindert de kans op zenuwbeschadiging als de naald per ongeluk de zenuw raakt.

Fig. 4

Stimulatiestroom en afstand tot de zenuw, met behulp van geïsoleerde naalden met een puntpunt (bijvoorbeeld Stimuluplex D, Contiplex D).

Fig. 4

Stimulatiestroom en afstand tot de zenuw, met behulp van geïsoleerde naalden met een puntpunt (bijvoorbeeld Stimuluplex D, Contiplex D).

naalden zijn verkrijgbaar in verschillende lengtes (meestal 50, 100 en 150 mm) en breedtes (22–20G, respectievelijk), afhankelijk van de diepte van het weefsel vliegtuig vereist voor een bepaald blok. Een oppervlakkige zenuw vereist slechts een korte, dunne naald. De grotere breedte van een langere naald zorgt voor meer treksterkte en dus directionele controle. Naalden met een grotere diameter kunnen in bijzondere omstandigheden worden gebruikt, hoewel het de kans op weefselschade kan vergroten, bijvoorbeeld 18g Tuohy-naalden die in katheterkits worden gebruikt.

de naald heeft een geïsoleerde kabel, die lekkage van stroom voorkomt. Deze is verbonden met de kathode einde van de ENL. De verlengslang van de naald is noodzakelijk om een onbeweeglijke injectietechniek voor naalden mogelijk te maken. Deze moet worden aangesloten op de spuit met de plaatselijke verdoving en worden gespoeld voordat het blok wordt uitgevoerd om te voorkomen dat er lucht wordt geïnjecteerd, wat een fragmentarisch blok kan veroorzaken.

het uitvoeren van een zenuwblok

voordat het uitvoeren van een perifere zenuwblok, is het belangrijk om ervoor te zorgen dat alle benodigde apparatuur aanwezig is. De patiënt moet worden gecontroleerd, i. v. toegang worden verkregen en reanimatiefaciliteiten moeten gemakkelijk toegankelijk zijn. Het ENL moet overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant worden ingeschakeld en gecontroleerd om na te gaan of het goed functioneert. Na het aanbrengen van een antiseptische oplossing en het nemen van adequate aseptische voorzorgsmaatregelen, wordt de naald door de huid gestoken. Op dit punt is het erg belangrijk om te controleren of het elektrische circuit is voltooid. De zenuw locator geeft de voltooiing van het circuit aan door een knipperend licht en / of een hoorbare piep. Onvolledige aansluiting en / of een droge elektrode zijn de meest voorkomende oorzaken van circuit loskoppeling. Het niet controleren op de voltooiing van het circuit verhoogt de kans op neurale schade (vooral bij het uitvoeren van zenuwblokken bij onbewuste patiënten).

zodra de gewenste trekkracht is verkregen, wordt de naald voorzichtig gemanipuleerd, terwijl de stroom wordt verminderd totdat de trekkracht verdwijnt. Persistentie van de trekkingen bij een stroom <0,2 mA kan wijzen op mogelijke intraneurale plaatsing van de naald. Het verkrijgen van een twitch bij een stroom <0,4 mA maar niet <0,2 mA is een populaire techniek. Een recente studie wees uit dat het zoeken van trekkingen met stromen lager dan 0.9 mA niet noodzakelijkerwijs blok succes tarieven verhogen.4

de naald wordt nu onbeweeglijk gehouden en 1 ml van het plaatselijke verdovingsmiddel wordt geïnjecteerd. Op dit punt zou de trilling moeten verdwijnen. Het mechanisme voor het onmiddellijk verdwijnen van de zenuwtrekkingen is niet het gevolg van de plaatselijke verdoving die de zenuw blokkeert, maar de mechanische verplaatsing van de zenuw van de naaldpunt.5 falen van de trekkingen te verdwijnen of ernstige pijn ervaren door de patiënt die wakker is in dit stadium kan wijzen op intraneurale naald plaatsing. De naald moet licht opgetrokken worden omdat intraneurale injectie ook permanente neurale schade kan veroorzaken. Falen van de trekkingen om te verdwijnen na injectie van 1 ml kan ook als gevolg van intravasculaire naald tip plaatsing. Daarom dient te worden vermeden dat te veel wordt gestreefd. Zodra is bevestigd dat de punt van de naald zich niet in een zenuw of bloedvat bevindt, wordt de rest van het plaatselijke verdovingsmiddel langzaam geïnjecteerd en wordt de naald veilig verwijderd.

afzonderlijke kits zijn beschikbaar om katheters naast de zenuwen of plexus te plaatsen na elektrische locatie voor continue-infusietechnieken (bv. Contiplex).

percutane elektrodegeleiding

percutane elektrodegeleiding is een nieuwe techniek waarbij de gewenste zenuw niet-invasief vooraf kan worden gelokaliseerd.6 de naaldpunt is ingesloten in een afgeschermde cilindrische elektrode met een 1 mm brede geleidende plaat aan het distale uiteinde die de naaldpunt omzet in een gladde huidoppervlak elektrode. Een 22g gat aan de punt maakt vooruitgang van de geïsoleerde naald mogelijk, zodra de verwachte reactie op de niet-penetrerende stimulatie wordt opgewekt. Deze techniek is nog in zijn kindertijd, en het kan het aantal invasieve naaldpassen verminderen en vandaar veiligheid verbeteren.

de auteurs danken B. Braun Medical voor de toestemming om de figuren 1, 2 en 4 te reproduceren.

Selander D, Edshage S, Wolff T. Paresthesiae of geen paresthesiae? Zenuwletsels na okselblokken.

Acta Anesthesiol Scand
1979

;

23

:

27

-33

Tulchinsky A, Weller RS, Rosenblum M, Gross JB. Zenuwstimulator polariteit en brachiale plexus blok.

Anaesth Analg
1993

;

77

:

100

-3

Bashein G, klaar LB, Haschke RH. Elektrolocatie: Geïsoleerde versus niet-geïsoleerde naalden.

Anaesth Analg
1984

;

63

:

919

-24

Franco CD, Domashevich V, Voronov G, Rafizad AB, JELEV TV. Het supraclaviculaire blok met een zenuwstimulator: afnemen of niet afnemen, dat is de vraag.

Anesth Analg
2004

;

98

:

1167

-71

Raj PP, Rosenblatt R, Montgomery SJ. Gebruik van de zenuwstimulator voor perifere blokken.

Reg Anesth
1980

;

5

:

14

-21

Urmey W, Grossi P. Percutaneous electrode guidance: een niet-invasieve techniek voor de prelocatie van perifere zenuwen om perifere plexus of zenuwblok te vergemakkelijken.

Reg Anesth Pain Med
2002

;

27

:

261

-7

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.