elektryczne lokalizatory nerwów

kluczowe punkty

znajomość anatomii stosowanej, farmakologii, fizyki i właściwej techniki proceduralnej to podstawowe wymagania dla konsekwentnie bezpiecznej blokady nerwów obwodowych.

włókna nerwowe o różnej morfologii wymagają różnych minimalnych szerokości impulsów.

dowody kompletnego obwodu elektrycznego muszą być ustalone przed przesunięciem igły.

Nieprawidłowa polaryzacja elektrody może znacznie zwiększyć wymaganą wytrzymałość prądu.

skurcze mięśni uzyskane przy <0, 2 mA mogą wskazywać na umieszczenie igły dooponowej.

blokada nerwów obwodowych do celów śródoperacyjnej i pooperacyjnej analgezji rozwinęła się na przestrzeni lat w Powszechną procedurę kliniczną. Skuteczne znieczulenie regionalne tego typu zależy od dokładnej lokalizacji nerwu obwodowego lub splotu nerwowego. Elektryczna stymulacja nerwu obwodowego zwykle powoduje drżenie mięśni, parestezje lub połączenie w zależności od morfologii nerwu. Elektryczny lokalizator nerwów (ENL) stymuluje drgania mięśni w bliskiej odległości od nerwu bez faktycznego dotykania go; w związku z tym zapewnia większą dokładność miejscowego znieczulenia. Termin ENL jest używany w tej recenzji dla odróżnienia od stymulatorów nerwów obwodowych, które stosują tę samą zasadę do oceny stopnia blokady nerwowo-mięśniowej podczas znieczulenia. Maszyny te dostarczają znacznie wyższe prądy i mają inne modalności, np. pociąg czterech, tężcowy i podwójny impuls. Jednak na rynku jest kilka maszyn, które mogą służyć obu celom.

przed pojawieniem się ENLs, „bez parestezji-bez znieczulenia” był jednym z przewodników po ślepo postępującej igle, a także lokalizowaniu płaszczyzn powięziowych za pomocą wiedzy anatomicznej i dobrze praktykowanej techniki. Jednakże poszukiwanie parestezji podczas wykonywania blokady nerwów obwodowych może zwiększać ryzyko wystąpienia następstw neurologicznych po znieczuleniu.1 igła i być może uraz iniekcyjny są prawdopodobną etiologią. Wraz ze wzrostem popularności znieczulenia regionalnego stosowanego wyłącznie lub w połączeniu z znieczuleniem ogólnym, ENLs stały się łatwiej dostępne. Konieczne jest, abyśmy zrozumieli niektóre zasady elektrofizjologiczne i sprzęt związany z tymi procedurami, aby poprawić technikę znieczulenia i uniknąć potencjalnego ryzyka uszkodzenia nerwów i uszkodzenia pacjenta.

czynniki elektrofizjologiczne wpływające na stymulację nerwów

siła prądu i szerokość impulsu

aby propagować impuls nerwowy za pomocą środków elektrycznych, należy zastosować do nerwu bodziec progowy prądu. Poniżej tego progu nie propaguje się impulsu. Zależność między siłą i czasem trwania przepływu prądu jest ważna w określaniu, czy nerw jest stymulowany. Związek ten można wyjaśnić terminami rheobase i chronaxy. Rheobaza jest minimalnym prądem wymaganym do pobudzenia nerwu, a chronaksja jest czasem trwania aktualnego bodźca wymaganego do pobudzenia tego nerwu przy dwukrotności rheobazy.

z wykresu krzywych progowych dla różnych włókien nerwowych (rys. 1) i wzór I = Ir (1 + C/t), gdzie i jest prądem wymaganym, Ir jest reobazą, C jest chronaksją, A t jest czasem trwania bodźca, jest oczywiste, że prąd potrzebny do stymulowania nerwu będzie zależał od szerokości impulsu lub czasu trwania bodźca. Wykres ten pokazuje również, że różne włókna nerwowe będą miały różną chronaksję. Chronaksja może być używana jako miara progu dla każdego konkretnego nerwu i jest przydatna przy porównywaniu różnych rodzajów nerwów lub włókien. Duże włókna motoryczne (Aa) mają krótszą chronaksję (0,05–0.1 ms) i mogą być łatwo stymulowane przez krótsze impulsy prądu. Możliwe jest zatem stymulowanie większych włókien ruchowych Aa bez pobudzania włókien aδ (chronaxy 0.150 ms) lub włókien C (chronaxy 0.4 ms) odpowiedzialnych za ból. Jedną z potencjalnych przyczyn awarii bloku jest sytuacja, gdy większa szerokość impulsu z większej odległości wywołuje takie same drgania jak krótsza szerokość impulsu, dając fałszywe poczucie bliskości nerwu. Możliwe jest również zlokalizowanie nerwów czuciowych za pomocą impulsów o większej szerokości prądu i wywołujących parestezje (bez faktycznego dotykania nerwu) u obudzonych, współpracujących pacjentów.

1

krzywe progowe Prądu, rheobaza i chronaksja w włóknach nerwowych o niskiej i wysokiej prędkości.

Fig. 1

krzywe progowe Prądu, rheobaza i chronaksja w włóknach nerwowych o niskiej i wysokiej prędkości.

odległość od aktualnego bodźca do nerwu

im dalej od nerwu znajduje się końcówka igły, tym większa musi być siła prądu na końcówce. Prawo coulombsa mówi, że E = K (Q/R2), gdzie E jest prądem progowym wymaganym w nerwie, K jest stałą, Q jest minimalnym prądem od końca igły, A r jest odległością od nerwu. Ponieważ promień jest kwadratowy, im dalej znajduje się końcówka igły od nerwu, do pobudzenia nerwu potrzebny jest proporcjonalnie większy prąd. Zasada ta może być wykorzystana do oszacowania odległości od końcówki igły do nerwu za pomocą stałego bodźca prądowego. Alternatywnie, im niższy prąd progowy jest w stanie stymulować nerw, tym bliżej końcówki igły jest do nerwu. Na przykład w odległości 10 mm od nerwu izolowana igła będzie miała próg prądu wynoszący 4 mA, ale w odległości 4 mm od nerwu próg będzie wynosił 2 mA (rys. 2).

2

prąd stymulacji i odległość od nerwu, za pomocą izolowanych i nieizolowanych igieł.

Fig. 2

prąd stymulacji i odległość od nerwu, za pomocą izolowanych i nieizolowanych igieł.

polaryzacja elektrody

wymaga znacznie mniej prądu, gdy elektroda stymulująca przylegająca do nerwu działa jako katoda, a nie anoda.2 gdy igła stymulująca jest katodą, przepływ prądu zmienia potencjał błony spoczynkowej pobliskich komórek, tworząc obszar depolaryzacji, który łatwiej wyzwala potencjał czynnościowy. Jeśli elektroda stymulująca jest anodą, prąd powoduje obszar hiperpolaryzacji przylegający do końcówki igły i pierścień depolaryzacji dystalnej do końcówki. Układ ten jest znacznie mniej wydajny, wymagający kilkukrotnego zwiększenia siły prądu. Nowoczesne ENL mają w standardzie prawidłowe połączenia polaryzacyjne, zapewniając w ten sposób efektywne użytkowanie.

sprzęt do lokalizacji nerwów elektrycznych

istnieje kilka specjalnie zbudowanych urządzeń, które razem tworzą ENL. Należą do nich generator prądu, igła stymulująca, izolowany Obwód drutu i przedłużacz podłączony do strzykawki znieczulenia miejscowego. Każdy komponent ma kilka funkcji, które są niezbędne do poprawy skuteczności i bezpieczeństwa lokalizacji nerwów.

generator prądu (rys. 3)

stały prąd wyjściowy

ustawiony prąd jest dostarczany między końcówką igły a zdalną elektrodą. Rezystancja w obwodzie zmienia się wraz z impedancją tkanki i położeniem elektrody od czubka igły. Stała konstrukcja prądowa nowoczesnych ENLs kompensuje zmienną impedancję w dużym stopniu. W niektórych modelach ENL można mierzyć zarówno ustawiony prąd, jak i rzeczywisty dostarczony prąd.

3

przykład generatora prądu.

Fig. 3

przykład generatora prądu.

Miernik Prądu

operator musi być dokładnie świadomy natężenia prądu, przy którym nerw jest stymulowany, ponieważ da to przybliżoną odległość od końca igły do nerwu. Miernik prądu zapewnia cyfrowy wyświetlacz prądu dostarczanego w obwodzie. Większość ENL może dostarczyć maksymalny prąd 5 mA i minimalny prąd 0,01 mA.

sterowanie prądem wyjściowym

to sterowanie pozwala operatorowi lub asystentowi precyzyjnie zmieniać prąd przechodzący przez obwód. Pokrętło sterujące sterylizowane parą można przymocować do niektórych nowoczesnych generatorów prądu. Dostępne są również sterowane nożnie regulatory natężenia prądu, które mogą przynieść operatorowi bardziej wydajną technikę bez asystenta.

szerokość impulsu

szerokość impulsu około 50-100 µs odpowiada chronaksji włókien ruchowych Aa, preferencyjnie wywołując drgania mięśni w stosunku do włókien bólowych o dłuższej chronaksji. Możliwe jest wybranie dłuższych szerokości impulsów w niektórych ENLs, co pomaga w lokalizacji nerwów czuciowych.

wskaźnik połączenia/rozłączenia

jest to ważna funkcja bezpieczeństwa, ponieważ wskazuje, kiedy bodziec prądowy nie jest dostarczany z jakiegokolwiek powodu, na przykład słaby kontakt elektrody, utrata obwodów, awaria urządzenia, awaria akumulatora. Połączenie może być uspokajająco sygnalizowane operatorowi przez pulsujące sygnały dźwiękowe, a także migające światło. Utrata tych sygnałów powinna ostrzec operatora, aby nie przesuwał igły w kierunku nerwu w inny „ślepy” sposób.

specyficzne dla blokady nerwów

generatory prądu stosowane w ocenie odzyskiwania rozluźnienia mięśni nie powinny być stosowane w lokalizowaniu nerwów w celu zablokowania ze względu na możliwość wystąpienia prądów o wysokiej intensywności (czasami >150 mA), powodujących uszkodzenie nerwów przy bliskim zbliżeniu do nerwu.

wybór częstotliwości stymulowania

Większość ENL dostarcza impulsy elektryczne o częstotliwości 1 lub 2 Hz. Korzystanie z częstotliwości 2 Hz umożliwia częstsze sprzężenie zwrotne z operatorem w miarę posuwania się końcówki igły, umożliwiając bardziej wydajną i szybszą manipulację igłą w nerwie. Zmniejszenie częstości może być przydatne, jeśli stymulacja powoduje ból w miejscu złamania.

stymulujące igły

specjalnie zaprojektowane cienkie izolowane igły są używane w połączeniu z lokalizatorem nerwów, aby precyzyjnie zlokalizować nerw. Gdy używana jest nieizolowana igła, prąd rozprasza się we wszystkich kierunkach, a zatem potrzebny jest większy prąd do stymulacji nerwu.3 Jeśli jednak igła, która jest całkowicie izolowana z wyjątkiem ukosu (rys. 2) jest używany, niższe prądy są wymagane do zlokalizowania nerwu. Igły izolowane z odsłoniętą tylko końcówką pinpointa (np. Igła Stimuplex D) może zapewnić jeszcze większą dokładność (rys. 4). Jednak może być trudniej zlokalizować nerw za pomocą tych igieł, ponieważ gęstość prądu jest bardzo skupiona. Niewycinająca się końcówka igły zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu w przypadku przypadkowego dotknięcia nerwu przez igłę.

4

prąd stymulacji i odległość od nerwu, za pomocą igieł izolowanych końcówką punktową (np. Stimuplex D, Contiplex D).

Fig. 4

prąd stymulacji i odległość od nerwu, za pomocą igieł izolowanych końcówką punktową (np. Stimuplex D, Contiplex D).

igły są dostępne w różnych długościach (zwykle 50, 100 i 150 mm) i szerokościach (odpowiednio 22–20g), w zależności od głębokości płaszczyzny tkanki wymaganej dla danego bloku. Nerw powierzchowny wymaga tylko krótkiej, cienkiej igły. Zwiększona szerokość dłuższej igły zapewnia większą wytrzymałość na rozciąganie, a tym samym kontrolę kierunkową. W szczególnych okolicznościach można stosować igły o większej średnicy, chociaż może to zwiększyć możliwość uszkodzenia tkanek, na przykład igły Tuohy 18g stosowane w zestawach cewników.

igła ma Izolowany kabel, który zapobiega wyciekowi prądu. Jest to połączone z katodowym końcem ENL. Rurka przedłużająca z igły jest niezbędna do wykonania techniki iniekcji nieruchomej igły. Należy ją podłączyć do strzykawki zawierającej środek znieczulający miejscowo i przepłukać przed wykonaniem bloku, aby uniknąć wstrzykiwania powietrza, które może spowodować pęknięcie bloku.

wykonanie blokady nerwów

przed wykonaniem blokady nerwów obwodowych ważne jest, aby upewnić się, że cały niezbędny sprzęt jest obecny. Pacjent powinien być monitorowany, uzyskać dostęp dożylny i łatwo dostępny sprzęt do resuscytacji. ENL należy włączyć i sprawdzić zgodnie z zaleceniami producenta, aby upewnić się, że działa prawidłowo. Po zastosowaniu roztworu antyseptycznego i zastosowaniu odpowiednich aseptycznych środków ostrożności, igłę wprowadza się przez skórę. W tym momencie bardzo ważne jest sprawdzenie, czy obwód elektryczny jest kompletny. Lokalizator nerwów wskazuje zakończenie obwodu za pomocą migającego światła i / lub dźwiękowego sygnału dźwiękowego. Niekompletne połączenie i / lub sucha elektroda są najczęstszymi przyczynami rozłączenia obwodu. Brak sprawdzenia zakończenia obwodu zwiększa ryzyko uszkodzenia nerwów (zwłaszcza podczas wykonywania bloków nerwowych u nieprzytomnych pacjentów).

po uzyskaniu pożądanego drgania igła jest ostrożnie manipulowana, zmniejszając prąd, aż drganie zniknie. Utrzymywanie się drgań przy prądzie <0, 2 mA może wskazywać na możliwość umieszczenia igły dooponowej. Uzyskanie drgania przy prądzie < 0,4 mA, ale nie < 0,2 mA jest popularną techniką. Ostatnie badania wykazały, że szukanie drgań z prądami niższymi niż 0,9 mA niekoniecznie może zwiększyć współczynnik sukcesu bloku.

igła jest nieruchoma i wstrzykuje się 1 ml znieczulenia miejscowego. W tym momencie drganie powinno zniknąć. Mechanizm natychmiastowego zaniku drgania nie jest wynikiem miejscowego znieczulenia blokującego nerw, ale mechanicznego przesunięcia nerwu z dala od końcówki igły.Brak ustąpienia drgań lub silny ból odczuwany przez pacjenta, który jest na tym etapie przytomny, może wskazywać na umieszczenie igły dooponowej. Igłę należy lekko odciągnąć, ponieważ wstrzyknięcie dooponowe może również spowodować trwałe uszkodzenie nerwów. Ustąpienie drgań po wstrzyknięciu 1 ml może być również spowodowane umieszczeniem końcówki igły wewnątrznaczyniowej. Dlatego należy unikać nadmiernego aspiracji. Po potwierdzeniu, że końcówka igły nie znajduje się wewnątrz nerwu lub naczynia, reszta znieczulenia miejscowego jest wstrzykiwana powoli, a igła jest bezpiecznie usuwana.

dostępne są oddzielne zestawy do umieszczania cewników obok nerwów lub splotu po lokalizacji elektrycznej do technik ciągłego wlewu (np. Contiplex).

przezskórne prowadzenie elektrod

przezskórne prowadzenie elektrod to nowa technika, w której pożądany nerw może być nieinwazyjnie wstępnie zlokalizowany.6 końcówka igły jest zamknięta w ekranowanej elektrodzie cylindrycznej z płytką przewodzącą o szerokości 1 mm na dalszym końcu, która przekształca końcówkę igły w gładką elektrodę powierzchniową skóry. Otwór 22G na końcówce pozwala na zaawansowanie izolowanej igły, po wywołaniu oczekiwanej odpowiedzi na stymulację bez penetracji. Technika ta jest jeszcze w powijakach i może zmniejszyć liczbę inwazyjnych przejść igłą, a tym samym poprawić bezpieczeństwo.

autorzy pragną podziękować firmie B. Braun Medical za zgodę na reprodukcję rysunków 1, 2 i 4.

Selander D, Edshage s, Wolff T. Paresthesiae czy bez paresthesiae? Zmiany nerwowe po blokach pachowych.

Acta Anestezjol Scand
1979

;

23

:

27

-33

Tulczyński a, Weller RS, Rosenblum M, Gross JB. Polaryzacja stymulatora nerwów i blok splotu ramiennego.

Anaesth Analg
1993

;

77

:

100

-3

Bashein G, Ready LB, Haschke Rh. Elektrolokacja: Izolowane a nieizolowane igły.

Anaesth Analg
1984

;

63

:

919

-24

Franco CD, Domaszewicz V, Woronow G, Rafizad AB, Jelev TV. Blok nadobojczykowy ze stymulatorem nerwów: zmniejszać lub nie zmniejszać, oto jest pytanie.

Anesth Analg
2004

;

98

:

1167

-71

Raj PP, Rosenblatt R, Montgomery SJ. Zastosowanie stymulatora nerwów do obwodowych bloków.

Reg Anesth
1980

;

5

:

14

-21

Urmey w, Grossi P. Percutaneous electrode guidance: a noinvasive technique for prelocation of peripheral nerves to facilitate peripheral splex or nerve block.

Reg Anesth Pain Med
2002

;

27

:

261

-7

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.