Lien Resolução Em Casos de Ferimentos Pessoais

Por Thomas D. Begley, Jr. Esquire, CELA

Quando uma lesão pessoal de liquidação está sendo finalizado, consideração deve ser dada para a resolução de uma série de penhoras. É uma boa prática obter informações sobre a existência e a quantidade desses liens no início do processo, porque essas informações podem ser úteis nas negociações de liquidação.

os tipos de liens que geralmente surgem em casos de ferimentos pessoais incluem o seguinte:

  • Medicaid
  • Medicare
  • Medicare Advantage/Medicare Parte D
  • ERISA
  • Administração dos Veteranos
  • TRICARE
  • Estado de Indenização do Trabalhador
  • Federal de Empregados compensation Act (FECA)
  • Hospital
  • Funcionários Federais de Benefícios de Saúde (Lei de FEHBA)
  • Federal de Cuidados Médicos Lei de Recuperação (FMCRA)
  • bem-estar Ônus
  • Saúde Mental Ônus
  • Vítima de Crime de Compensação
  • Apoio à Criança
  • Federal Tort claims Act
  • Derivativos Créditos

MEDICAID ÔNUS

Os advogados dos demandantes não estão familiarizados com as leis do Medicaid em geral e o caso Ahlborn em particular.

compreender as garantias do Medicaid requer familiaridade com dois estatutos federais.

  • atribuição ao Estado. Como condição de elegibilidade do Medicaid, um candidato do Medicaid é obrigado a atribuir ao estado quaisquer direitos ao pagamento de cuidados médicos de terceiros. Se o indivíduo não prosseguir com a reivindicação, o estado tem a opção de persegui-la. Muitas vezes, em uma situação de ferimento pessoal, as contas médicas do autor foram pagas pelo Medicaid enquanto se aguarda a determinação da responsabilidade. O Medicaid deve ser reembolsado com o produto da recuperação de delito e impõe uma garantia contra a recuperação. Além disso, os estados exigem que os candidatos do Medicaid cooperem com o estado na identificação e prestação de assistência na busca de qualquer terceiro que possa ser obrigado a pagar por cuidados e serviços como condição para receber benefícios.
  • Estatuto Anti-Lien. De acordo com a lei federal, nenhuma garantia do Medicaid pode ser imposta por um estado à propriedade de um indivíduo antes de sua morte, exceto de acordo com uma sentença judicial por benefícios pagos incorretamente.

dica prática: na resolução de penhores do Medicaid, é importante revisar cuidadosamente a declaração de valor devido a ter certeza de que os serviços cobrados foram realmente recebidos e estavam relacionados à lesão sujeita à recuperação.

Extensão da garantia. Há uma série de questões a serem consideradas relativas à Extensão da garantia do Medicaid:

  • relacionado à lesão. A garantia do Medicaid afeta apenas as despesas do Medicaid relacionadas à lesão. Se um indivíduo recebeu assistência médica por meio do programa Medicaid para condições médicas não relacionadas à lesão, elas não precisam ser reembolsadas da liquidação. Por exemplo, uma vítima de paralisia cerebral pode estar recebendo Medicaid e posteriormente se envolver em um acidente de automóvel. Apenas as contas médicas relacionadas à lesão sofrida no acidente automobilístico estão sujeitas à recuperação do Medicaid. Os pagamentos pelo Medicaid por conta da paralisia cerebral não estão sujeitos a recuperação porque não foram causados pelos atos de terceiros e não há responsabilidade de terceiros. Os funcionários do Medicaid podem tentar recuperar acusações médicas não relacionadas, a menos que o advogado da pessoa com deficiência identifique acusações que não estão relacionadas à lesão pessoal. Deve-se ter cuidado a esse respeito.
  • pagamento antes da recuperação. A garantia do Medicaid aplica-se apenas aos pagamentos feitos a partir da data do prejuízo até a data da liquidação, porque estas são as únicas despesas pelas quais o terceiro é responsável pelo reembolso.
  • Compartilhar Pro Rata. O caso Ahlborn deixou claro que o direito do Medicaid ao reembolso se atribui apenas à parte do acordo, julgamento ou prêmio que representa o pagamento de despesas médicas, e não a receitas destinadas a cobrir outros itens, como dor e sofrimento e perda de salários. Portanto, sob Ahlborn, Medicaid pode recuperar apenas uma parte pro rata de sua reivindicação, que é determinada pela razão que o valor da liquidação tem para o valor razoável da reivindicação total.

valor razoável da reivindicação. Os casos se contentam com valor inferior ao total quando há problemas com relação à responsabilidade ou quando a recuperação é limitada pelos limites da apólice de seguro ou por falha comparativa ou negligência contributiva. Alguns estados, como Wisconsin, exigem, por estatuto, que o estado seja parte da ação e possa estar envolvido na negociação do acordo.

quando os casos são resolvidos, torna-se difícil determinar o valor razoável de toda a reivindicação. O Tribunal de Ahlborn abordou o” risco de manipulação de liquidação”, argumentando que ” o risco de as partes em um processo judicial alocarem os juros do Estado pode ser evitado obtendo o acordo antecipado do Estado para uma alocação ou, se necessário, submetendo o assunto a um tribunal para uma decisão.”As alternativas para estabelecer o valor total do caso podem incluir o seguinte:

  • estipulação do Medicaid. Pode ser possível, como no caso de Ahlborn, obter uma estipulação entre o autor e o Medicaid quanto ao valor razoável da reivindicação. Pós-Ahlborn isso pode ser improvável.
  • estipulação do réu. Embora o Medicaid possa não estar disposto a entrar em uma estipulação com relação ao valor justo do caso, o réu pode estar disposto a fazê-lo. É questionável se uma Agência Estadual do Medicaid aceitaria uma estipulação entre o autor e o réu porque tal estipulação pode ser facilmente manipulada após o caso ser resolvido.
  • Perito. Uma testemunha especialista pode ser obtida para escrever um relatório determinando o valor justo do caso com motivos para apoiar as conclusões. A testemunha especialista pode ser um advogado de danos pessoais com uma excelente reputação na comunidade. O relatório de testemunha especialista pode ser usado na negociação de um acordo com o Medicaid ou admitido em um tribunal como base para uma ordem judicial.
  • Ordem Judicial. Uma ordem judicial, que aloca a liquidação entre várias categorias de danos, Pode ser obtida. A Agência Estadual Medicaid deve receber notificação de qualquer audiência judicial.

garantia legal do MEDICARE

Garantia legal. O governo federal tem uma garantia estatutária para pagamentos feitos sob o Medicare Secondary Payer Act (MSP). A Lei prevê que o Medicare não pode fazer pagamentos quando, “o pagamento foi feito ou pode ser razoavelmente esperado para ser feita sob uma indenização de lei ou de um plano dos Estados Unidos ou de um Estado ou em um automóvel ou seguro de responsabilidade política ou plano (incluindo um auto-seguro ou plano) ou sob nenhuma falha de seguro”, a menos que condicional pagamento foi feito como um pagamento condicional.

sub-rogação. Quando houver um “pagamento condicional”, os Estados Unidos podem intentar uma ação contra o plano primário responsável pelo pagamento, e os Estados Unidos devem ser sub-rogados para o pagamento dessas despesas do plano primário. Se for necessário que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) tomem medidas legais para se recuperar do pagador principal, o CMS pode recuperar o dobro de danos.

Partido Que Faz O Pagamento. O CMS tem o direito direto de ação para recuperar de qualquer entidade responsável por fazer o pagamento primário. Isso inclui um empregador, uma seguradora, plano ou programa e um administrador terceirizado.

Parte Que Recebe O Pagamento. O CMS também tem o direito de recuperação de terceiros que recebem pagamentos de terceiros. Isso inclui um beneficiário, provedor, fornecedor, médico, advogado, agência estadual ou seguradora primária que recebeu um pagamento de terceiros.

liquidação. Sob certas circunstâncias, as reivindicações do Medicare podem ser renunciadas no todo ou em parte ou podem ser comprometidas:

  • Acordo de compromisso de montante fixo. Os casos serão comprometidos quando houver responsabilidade questionável. Nesses casos, o advogado notifica o Medicare dos pontos fortes e fracos do caso do réu, a fim de justificar uma redução da reivindicação do Medicare. O beneficiário tem o direito de recorrer de uma decisão adversa sobre o pedido de renúncia ou compromisso nos termos da secção 870(c) da Lei da Segurança Social.

quando há um acordo de compromisso de montante fixo que fornece uma compensação inferior ao total por causa de responsabilidade questionável, o Medicare deve revisar o Acordo de compromisso antes da aprovação pelas partes. Enquanto o acordo fornecer uma quantia razoável para despesas médicas futuras, o Medicare aprovará o acordo. Se o Medicare aprovar um acordo por menos do que as despesas médicas pendentes relacionadas a lesões do requerente, o Medicare aplica o produto do acordo às despesas médicas de forma coordenada.

  • alocação de danos dentro do acordo. Os danos no Acordo são alocados para fins de reivindicação do Medicare entre despesas médicas anteriores, danos compensatórios e dor e sofrimento. Apenas a parte da recuperação alocada para despesas médicas passadas está disponível para satisfazer a reivindicação do Medicare.

dica prática: uma maneira de reduzir uma garantia do Medicare é por uma ordem judicial que aloca o Acordo entre os vários componentes, incluindo médicos, mediante aviso prévio ao Medicare.

MEDICARE ADVANTAGE/MEDICARE Parte D

Medicare Parte D fornece cobertura de prescrição para beneficiários elegíveis. A parte D do Medicare é coberta pelos planos de medicamentos prescritos (PDP). O PDP é semelhante aos planos de cuidados gerenciados pelo Medicare, conhecidos como Medicare Advantage, e eles têm um direito separado de recuperação do Medicare. Tanto o Medicare Parte D Quanto o Medicare Managed Plan precisarão iniciar seus próprios esforços de recuperação, uma vez que não fazem parte do esforço tradicional de recuperação do Medicare.

pode-se argumentar que a Parte D do Medicare e a vantagem do Medicare não têm direitos de garantia contra acordos de ferimentos pessoais. Isso não quer dizer que eles não tenham direitos de recuperação. Quaisquer direitos de recuperação são baseados em contrato e não no estatuto MSP.Tecnicamente, os planos da Parte C do Medicare têm o mesmo direito de reembolso que as partes A E B tradicionais do Medicare, mas não têm garantia. Eles são reembolsados de acordo com o contrato de seguro e a lei estadual aplicável. A obrigação de reembolso é estabelecida na Lei federal, da seguinte forma:

Se um Medicare inscrito recebe a partir de uma MA organização dos serviços cobertos que são também abrangidos por Estado ou Federal de compensação de trabalhadores, sem qualquer falha de seguro, ou de qualquer apólice de seguro ou plano de…MA organização pode bill…o Medicare inscrito, na medida em que ele ou ela tenha sido pago pelo transportador, empregador, ou entidade por despesas médicas cobertas.O estatuto do Medicare diz: “a organização elegível pode … cobrar ou autorizar o provedor de tais serviços a cobrar…tal membro na medida em que o membro tenha sido pago sob tal lei, plano ou política por tais serviços.”Embora o Medicare tradicional tenha um direito estatutário automático de recuperação, os planos Medicare Advantage têm o direito de recuperar, mas nenhuma reivindicação estatutária. Embora o Medicare deva receber aviso afirmativo de uma reivindicação de responsabilidade de terceiros, não existe tal requisito para os planos de vantagem do Medicare. A CMS mantém registros de todas as reivindicações de responsabilidade de terceiros envolvendo destinatários tradicionais do Medicare, mas não mantém registros semelhantes para os destinatários do Plano Medicare Advantage. Não há uma única fonte através da qual para verificar a cobertura, pagamentos ou taxas de reembolso.

é importante na resolução de um sinistro que envolva um Plano Medicare Advantage estar ciente de que pode haver um Medicare ônus para o Medicare tradicional, Partes A e B condicional de pagamentos efectuados no âmbito do Medicare Secundário, pagante de prémio, Pagante de Agir, bem como o direito de recuperação para o Medicare Advantage para pagamentos feitos pelo MA Plano. Ao resolver uma reivindicação de vantagem do Medicare, o advogado deve entrar em contato com o provedor de MA solicitando uma Itemização de reivindicações e deve incluir uma liberação HIPAA. O advogado também deve solicitar uma cópia da descrição do plano de resumo (SPD). O direito de recuperação do plano deve ser avaliado e negociado com base na linguagem de sub-rogação encontrada no SPD e na lei aplicável.

ERISA

existem dois tipos de sub-rogação de seguro médico privado e são tratados de maneiras muito diferentes. O primeiro tipo de seguro privado é por meio de um plano da Lei de segurança de renda de aposentadoria (ERISA). O outro não é ERISA. Os planos ERISA são regidos pelo estatuto ERISA. A sub-rogação não ERISA é regida pela lei estadual.

ERISA foi promulgada em 1974. A maioria dos planos médicos fornecidos pelos empregadores se enquadra nos termos da ERISA. Esses planos podem ter garantias contra recuperações de delitos.

Alívio Equitativo Apropriado. O alívio sob ERISA é baseado em princípios equitativos, em vez de alívio legal, na forma de danos em dinheiro por quebra de contrato.

qualificação ERISA. Para se qualificar como um plano ERISA, um plano deve ser:

  • UM programa financiado por plano;
  • estabelecido ou mantido por um empregador ou organização de funcionários, ou ambos;
  • com a finalidade de fornecer assistência médica, cirúrgica, hospitalar, doença, acidente, incapacidade ou outros benefícios onerados declarados no ERISA aos participantes ou seus beneficiários.

é claro que uma apólice de seguro médico que cobre uma pessoa por conta própria e um cônjuge não constitui um plano ERISA. Além disso, ERISA não se aplica a planos de Igreja, governo ou fazenda ou contratos de seguro de auto-pagamento.

Linguagem Do Plano. Um plano ERISA pode recuperar por Danos Recebidos de terceiros, onde a linguagem do plano estabelece claramente esse direito. Uma vez que o direito de reembolso de um plano ERISA é baseado em equidade, ele está sujeito a defesas equitativas com base em uma leitura rigorosa da linguagem do contrato real.

Fundo Identificável Específico. O direito de recuperação do plano deve ser contra um fundo específico e identificável, como uma recuperação de delito, em oposição a uma reclamação contra os ativos gerais do autor. Tal reivindicação contra ativos gerais seria uma reivindicação na lei, e não no patrimônio líquido.

Créditos Derivados. Uma garantia ERISA é executória contra a liquidação do beneficiário lesado em cujo nome os benefícios são pagos, mas é provavelmente inexequível contra as reivindicações derivadas de outras pessoas relacionadas ao incidente.

  • Morte Injusta. A lei estadual geralmente protege as reivindicações de morte por delito da sub-rogação, portanto, alocar mais para a morte por delito e menos para a reivindicação de sobrevivência pode reduzir a garantia. Além disso, a reivindicação de sobrevivência pode estar sujeita a impostos federais ou estaduais de propriedade ou herança. Medicare e Medicaid podem coletar até mesmo de morte injusta porque a lei federal preempts lei estadual.
  • perda de consórcio. Alocação de perda de reivindicações de consórcio para aqueles que não têm responsabilidade por contas médicas, como um cônjuge ou filho da parte lesada, pode evitar ou reduzir a garantia de cuidados de saúde.

VETERANS ADMINISTRATION CLAIMS

a Veterans Administration (VA) tem o direito de recuperação contra terceiros quando o VA paga tratamento médico em nome do veterano ou de sua família. O VA tem uma garantia a favor dos Estados Unidos contra qualquer recuperação que o veterano ou sua família posteriormente receba de terceiros para o mesmo tratamento.

em qualquer caso Em que o veterano está mobilado de cuidados ou serviços por um serviço não-ligado deficiência, os Estados Unidos tem o direito de recuperar ou recolher a custos razoáveis para tais cuidados ou serviços de terceiros, na medida em que o veterano (ou o prestador de cuidados ou serviços) será elegível para receber o pagamento por tais cuidados ou serviços de tais terceiros, se a prestação de cuidados ou serviços não haviam sido fornecidos por um departamento ou agência dos Estados Unidos.

TRICARE CLAIMS

TRICARE (anteriormente conhecido como saúde Civil e Programa Médico dos serviços uniformizados ou CHAMPUS) as reivindicações são cobertas pelo Federal Medical Care Recovery Act (FMCRA). O direito de recuperação inclui cuidados que podem ser recebidos pelo beneficiário em uma instalação de serviços uniformizados ou sob TRICARE, ou ambos. Cada ramo do serviço tem um modelo de acordo ligeiramente diferente que deve ser assinado quando o advogado privado afirma uma causa separada de ação para recuperar os cuidados relacionados a lesões pagos pela TRICARE em uma base contingente.

compensação do trabalhador do estado

geralmente, onde há uma reivindicação de compensação dos trabalhadores do estado e também um caso de responsabilidade de terceiros e o caso de responsabilidade de terceiros se estabelece, há uma garantia de compensação dos trabalhadores contra o produto de responsabilidade de terceiros. Freqüentemente, a garantia de compensação dos trabalhadores é negociável, porque o transportador de compensação dos trabalhadores está ansioso para tirar o autor de seus livros.

Federal EMPLOYEE COMPENSATION ACT

a Federal Employee Compensation Act (FECA) é o equivalente federal das Leis Estaduais de compensação dos trabalhadores.

garantias hospitalares

os Estatutos da garantia hospitalar são específicos do estado. Geralmente, todo hospital, lar de idosos, médico licenciado ou dentista tem garantia de serviços prestados, por meio de tratamento, cuidado ou manutenção a qualquer pessoa que tenha sofrido ferimentos pessoais em um acidente como resultado da negligência ou suposta negligência de qualquer outra pessoa. Os lios hospitalares são muito difíceis de negociar.

Federal EMPLOYE health BENEFIT

o Federal Employee Health Benefit Act (FEHBA) fornece seguro de saúde em grupo para funcionários federais. Embora não haja direito estatutário de sub-rogação ou reembolso, a FEHBA contém uma disposição de preempção sob a qual os termos dos contratos de seguro emitidos por suas transportadoras privadas supostamente preemptam a lei estadual e local. No entanto, a Suprema Corte decidiu que FEHBA não fornece contrato de seguradoras com o governo federal causa de ação ou federal a competência para apreciar a sub-rogação/pedido de reembolso, deixando a questão para os tribunais estaduais, e mais chamado para a questão de saber se uma FEHBA plano pode afirmar qualquer contratuais de recuperação de direito contra um beneficiário, quando tais afirmações são proibidos por lei estadual; o Tribunal “não estava preparado para dizer” que um portador de contrato com o governo”, deslocaria a cada condição de estado de direito lugares em que a recuperação.”

FEDERAL MEDICAL care RECOVERY ACT

o esquema estatutário federal fornece várias bases independentes para a recuperação dos custos médicos gastos em nome do pessoal do governo e seus dependentes por lesões ou doenças não ligadas ao seu serviço militar ou outro governo, mas o Federal Medical Care Recovery Act (FMCRA) estabelece padrões geralmente aplicáveis a reivindicações de todos os departamentos e agências federais. Significativamente, embora o governo possa exercer seus direitos de recuperação nos termos do estatuto, fazendo reivindicações diretamente contra tortfeasors de terceiros, o estatuto não autoriza tais reivindicações contra um beneficiário. O estatuto prevê, inter alia, que em qualquer caso em que os Estados Unidos fornecida ou paga por médico ou odontológico, assistência e tratamento em circunstâncias criação de terceiros ato ilícito a responsabilidade por tais despesas, os Estados Unidos devem ter o direito de recuperar a partir do terceiro, o valor razoável de tais cuidados e tratamento.

garantias de bem-estar

em Nova Jersey, bem como em muitos outros estados, há uma garantia contra a propriedade real e pessoal de uma pessoa que foi assistida ou recebeu apoio de qualquer município ou município. Isso é verdade se uma pessoa esteve em uma instalação do condado ou em casa.

garantia de saúde MENTAL

muitos estados prestam serviços de saúde mental aos seus residentes e geralmente o estado tem garantia contra pessoas que recebem tratamento em um Centro Psiquiátrico. Por exemplo, em Nova Jersey, uma pessoa com uma doença mental que tenha mais de 18 anos e esteja sendo tratada em um hospital psiquiátrico estadual será responsável pelo custo total de seu tratamento, manutenção e todas as despesas relacionadas necessárias.

vítimas de compensação criminal

muitos estados, como Nova Jersey, têm estatutos que prevêem compensação para vítimas de certos crimes. Esses estatutos estaduais são modelados na Lei Federal de Compensação de vítimas de Crime. Os programas estaduais são parcialmente financiados pelo Governo Federal. Esses programas oferecem uma compensação às vítimas e sobreviventes de vítimas de violência criminal, incluindo dirigir bêbado e a violência doméstica, para:

  • despesas Médicas
  • Perda de vencimentos
  • despesas de Funeral

APOIO à CRIANÇA

Muitos estados têm estatutos imposição de ônus de apoio à criança contra todas as receitas recuperado de uma lesão pessoal de ação. Por exemplo, o estatuto de Nova Jersey prevê: “o julgamento por pensão alimentícia inserido e encaixado com o Secretário do Tribunal Superior será uma garantia contra o produto líquido de qualquer acordo negociado antes ou após a apresentação de uma ação judicial, julgamento civil, sentença de arbitragem civil, herança ou prêmio de compensação dos trabalhadores.

FEDERAL TORT CLAIMS ACT

ações de Danos Pessoais contra o governo dos EUA são trazidas de acordo com a Lei Federal de reclamações de delito. O recurso contra os Estados Unidos por danos pessoais ou morte decorrentes de um ato negligente ou ilícito ou omissão de qualquer funcionário do governo enquanto atua no âmbito do office of employment é exclusivo de qualquer outra ação civil ou processo por danos monetários.

DERIVATIVOS CRÉDITOS

Ônus, geralmente, são oponíveis contra a liquidação da parte lesada, em cujo nome os benefícios são pagos, mas é inaplicável contra derivados de reclamações de terceiros relacionadas com o incidente.

Arkansas Dept. da Saúde e dos Serviços Humanos. v. Ahlborn, 547 EUA 268, 126 S. Ct. 1752 (2006).

42 USC §1396k(a) (1) (a).

42 USC §1396k(a) (1) (a).

42 USC §1396k(a) (1) (a).

42 USC §1396k(a) (1) (C).

42 U. S. C. §1396p(um); 42 C. F. R. §§433.135 et seq.

W. S. A. §49.89.

Ahlborn maio de 1756.

42 USC §1395 pronto(B)(2)(a)(ii) em (B).

42 U. S. C. §1395 pronto(b)(2)(B)(iii).

42 C. F. R. §411.24(c)(2).

42 C. F. R. §411.24(em).

42 C. F. R. §411.24(g).

Medicare, os pedidos de Reembolso, Frank Verderane, Associação Americana pela Justiça teleseminar (24 de abril de 2007), [email protected]

42 C. F. R. §422.108(d).

42 U. S. C. §1395mm(e)(4).

42 USC §1395y.

oito maneiras de derrotar ou minimizar as reivindicações de reembolso ERISA, Roger M. Baron, American Association for Justice teleseminar (24 de abril de 2007).

29 U. S. C. §1101 et seq. (ERISA).

Vida Great-West & Anuidade Ins. Emissao. v. Knudson, 534 U. S. 204, 122 S. Ct. 708 (2002) (em grande parte Derrubado por Sereboff v. Mid-Atlantic Med. Servico., Inc., 547 U. S. 356, 126 S. Ct. 1869 (2006)).

29 U. S. C. A. §1003(B).

Admin. Comunicacao. da Wal-Mart Stores, Inc. v. Gamboa, 479 F. 3D 538 (8tth Cir. 2007).

38 U. S. C. §1729.

38 U. S. C. §1729(a)(1).

42 U. S. C. §§2651-2653.

5 U. S. C. §§ 8131 e 8132; 20 C. F. R. § 10.705-719.

N. J. Stat. Anao. § 2a: 44-36.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.