Regeneração do nervo periférico-uma avaliação das opções atuais de tratamento | Cooper Street

opções de tratamento

os métodos atuais desenvolvidos para o tratamento das lesões do nervo periférico podem ser classificados em dois grupos principais: coaptação direta e coaptação indireta.

a coaptação direta é o método mais frequente utilizado (realizado em 82% dos casos) e deve ser realizado nas primeiras 24 horas após a lesão (1,8). Isso pode ser aplicado em uma situação ideal, quando o espaço entre os tocos nervosos não excede 8 mm (1) e o reparo microcirúrgico do nervo pode ser realizado sem qualquer tensão no local da sutura. Quando o espaço excede 8 mm, a tensão no local de sutura determina um comprometimento do fluxo sanguíneo com subsequente inibição da regeneração nervosa (2).

a coaptação indireta implica a interposição de um enxerto entre os cotos nervosos que atua como uma câmara de regeneração. Isso fornece um ambiente adequado para os axônios em crescimento até atingirem o coto nervoso distal. Os enxertos utilizados podem ser auto-enxertos, aloenxertos ou condutos nervosos.

Quadro 1

tipo de enxertos utilizados na reconstrução do nervo periférico.

Enxertos nervosos condutas
autoenxerto:
• nervo sural
• medial cutânea antebrachial nervo
• terminal ramo interósseo posterior do nervo
• lateral cutânea antebrachial nervo
• safena nervo
• ramo superficial do nervo radial
Biológica condutos:
• artéria
• veia
• músculo
• composto
Aloenxerto Artificial:
• biodegradável
– colágeno
– gelatina
– fibrina
– polyglycolic ácido
– ácido polilático
– polilactida-caprolactona
• não-biodegradáveis
– polyvynil álcool
– silicone
– poli – tetra-fluoroethylene

O nervo enxerto continua a ser o “padrão-ouro” clínica de tratamento de nervo periférico defeitos, independentemente do tamanho do gap (2). No entanto, vários estudos demonstram que, para os enxertos de 4 cm de comprimento, apenas um pequeno número de axônios regenerar através de enxerto, e para aqueles que ultrapassam 10 cm nenhum dos axônios do coto proximal atinge a extremidade distal de um (9). A técnica padrão implica a colheita de um nervo sensorial puro, mais comumente sendo usado o nervo sural, e seu emprego para preencher a lacuna nervosa usando anastomose microcirúrgica. A desvantagem desse método é a morbidade do local do doador, riscos adicionais intra e pós – operatórios, a disponibilidade limitada do enxerto e a limitação do uso em defeitos motores ou mistos (Motores e sensoriais), nervosos. Os enxertos de nervos motores são mais adequados para essas situações, mas o benefício não supera a desvantagem de sacrificar a função motora (10).

um método que elimina a maioria das desvantagens do autoenxerto é o uso de aloenxertos-Enxertos nervosos colhidos de cadáveres, mas vem com o preço dos riscos associados de imunossupressão (11).

recentemente AxoGen © afirmou que seu enxerto de nervo aloenxerto chamado Avance® não tem desvantagens relacionadas à imunogenicidade devido à sua matriz extracelular descelularizada e limpa. Seu estudo em curso, o estudo Ranger® teve mais de 600 reparos nervosos inscritos em janeiro de 2015. Os dados preliminares mostraram boas taxas de recuperação (com uma média de mais de 78%) em um grupo de 109 indivíduos, com 151 reparos nervosos realizados usando enxerto nervoso Avance® (12).

os conduítes nervosos foram desenvolvidos para superar os inconvenientes da enxertia nervosa.Tentativas iniciais foram feitas para alcançar facilmente um conduíte usando vários tipos de tecidos disponíveis no local da lesão, como artérias, veias ou músculo esquelético. O inconveniente deste método foi que, quando foram utilizadas artérias ou veias, o conduto colapsou devido às estruturas circundantes e quando foi utilizado apenas músculo esquelético foi formado tecido fibroso maciço, prejudicando o processo de regeneração (2).

para superar esses inconvenientes, a veia ou a artéria foram preenchidas com músculo esquelético, o vaso proporcionando o ambiente adequado para a regeneração, limitando a interferência dos tecidos adjacentes e o citoesqueleto de actina/miosina do músculo servindo de guia para o crescimento axonal. Vários estudos experimentais em ratos foram realizados para comprovar a utilidade deste conduíte biológico composto e de suas versões melhoradas pela adição de células estromais da medula óssea ou células-tronco derivadas de gordura em sua estrutura (13,14).

Devido aos resultados insatisfatórios obtidos pelo uso de condutos naturais, foram feitas tentativas para desenvolver uma melhor que a conduit pode apoiar a adesão, migração e função da célula local (15) e pode respeito propriedades como muitos como possível de um ideal de nervo conduit, como (16):

  • biocompatibilidade

  • a biodegradabilidade

  • permeabilidade e porosidade

  • proteção para o crescimento axonal

  • tamanho adequado

  • uma flexibilidade adequada

Um dos primeiros artificial conduz utilizados foram não-biodegradáveis, tubos de biologicamente inerte de silicone, que tinha a vantagem de uma boa contenção devido à sua impermeabilidade, mas eles tinham uma elevada rigidez e determinado um corpo estranho-reação (11). Além disso, o paciente teve que se submeter a outra intervenção cirúrgica para remoção do conduto.

juntamente com o desenvolvimento da bioengenharia tecidual, o foco estava na criação de condutas biocompatíveis e biodegradáveis. Atualmente, os conduítes estão sendo sintetizados a partir de polímeros derivados naturais, como colágeno animal (geralmente tipo I), laminina, fibrina, fibronectina, hialuronano, polissacarídeos derivados, como quitosana, alginato, agarose. A maioria dos condutos FDA ou Conformit Europa aprovados para uso clínico são feitos de colagénio tipo I, como NeuraGen®, NeuroFlex™, NeuroWrap™, mas há também disponível condutas resumidos de polyglycolic ácido e polilactida-caprolactona (Neurotube®, Neurolac®). Outros tipos de polímero são testados para incluí-los na estrutura de várias condutas: vidro biodegradável e ligas de magnésio, nanoestruturado ZnO cerâmica, carbono ou Al/Al2O3 nanoestruturas (15). No entanto, estudos sobre regeneração nervosa usando dispositivos aprovados pela FDA mostram resultados ruins na recuperação clínica em comparação com enxerto de nervo autólogo, e seu uso é limitado a defeitos menores de 2 cm (17).

os conduítes por si só não são suficientes para a regeneração nervosa, razão pela qual, para criar o ambiente ideal, fatores de crescimento e diferentes tipos de células são embalados dentro do conduíte.

os fatores de crescimento influenciam a expressão fenotípica das células neurais, apoiando o crescimento axonal. Eles podem ser classificados em duas categorias: neurotrofinas (fator neurotrófico derivado do cérebro, fator de crescimento nervoso, neuregulina, neurotrofina-3) e fatores de crescimento com ação neurotrófica (fator de crescimento de fibroblastos, fator de crescimento de insulina-1, fator neurotrófico ciliar) (3,15).

o componente celular do enxerto de nervo artificial adiciona suporte trófico ao processo de regeneração, a fim de melhorar o resultado. Inicialmente foram utilizadas as células de Schwann e as células de ensheathing olfativas, mas têm capacidades limitadas de expansão. É por isso que os pesquisadores apelaram para células-tronco de diferentes fontes, com capacidade ilimitada de regeneração e possibilidade de diferenciação multilineage. O tipo mais atraente de células utilizadas são as células-tronco mesenquimais da medula óssea, células-tronco derivadas de gordura e células precursoras derivadas da pele (15).

existem alguns métodos alternativos em estudo para melhorar a regeneração axonal. A estimulação elétrica do coto nervoso proximal em ratos estimula a proliferação das células de Schwann e a liberação de fatores neurotróficos. A administração de β-D-xilosídeo inibe a síntese de proteoglicano sulfato de condroitina, produzido pelas células de Schwann imediatamente após a lesão que retarda o crescimento axonal. Dentro de 4 dias após a administração de de, o nível de proteoglicano de sulfato de condroitina reduz em 90%. Estudos sobre a administração de imunossupressores (tacrolimus) em doses mais baixas do que o necessário mostrar um aumento da velocidade de regeneração, a bainha de mielina é 40% mais espessa, o número de axônios que regeneram aumenta (10).

uma nova abordagem na modulação do processo de regeneração é a interferência com o mecanismo de crescimento intrínseco, com estratégias de direcionamento molecular pelo uso de RNA com a ajuda da engenharia genética (15).

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