Lien Resolution i Personskadeärenden

av Thomas D. Begley, Jr.Esquire, CELA

när en personskadeavräkning slutförs bör man överväga att lösa ett antal panträtter. Det är bra att få information om förekomsten och mängden av dessa panträtter tidigt i processen, eftersom denna information kan vara till hjälp i förlikningsförhandlingar.

de typer av panträtter som ofta uppstår i personskadefall inkluderar följande:

  • Medicaid
  • Medicare
  • Medicare Advantage/Medicare Part D
  • ERISA
  • Veterans Administration
  • TRICARE
  • State Worker ’ s Compensation
  • Federal Employees Compensation Act (FECA)
  • sjukhus
  • federal anställda health benefit Act (Fehba)
  • Federal Medical Care Recovery Act (Fmcra)
  • välfärd panträtter
  • mental hälsa panträtter
  • offer för brott ersättning
  • barnbidrag
  • Federal skadeståndsanspråk Act
  • derivat fordringar

Medicaid panträtter

Kärandenas advokater är ofta obekanta med Medicaid-lagarna i allmänhet och Ahlborn-fallet i synnerhet.

förstå Medicaid liens kräver förtrogenhet med två federala stadgar.

  • tilldelning till staten. Som ett villkor för Medicaid-behörighet krävs en Medicaid-sökande att tilldela staten några rättigheter till betalning av medicinsk vård från någon tredje part. Om den enskilde underlåter att fullfölja fordran, staten har möjlighet att fullfölja det. Mycket ofta i en personskadesituation har klagandens medicinska räkningar betalats av Medicaid i avvaktan på Ansvarsbegränsning. Medicaid måste återbetalas från intäkterna från skadeståndsåtervinningen och ålägger en lien mot återhämtningen. Dessutom kräver stater Medicaid-sökande att samarbeta med staten för att identifiera och ge hjälp med att driva någon tredje part som kan vara skyldig att betala för vård och tjänster som ett villkor för att få förmån.
  • Anti-Lien Stadga. Enligt federal lag kan ingen Medicaid lien åläggas av en stat på en persons egendom före hans död, förutom enligt en domstolsdom för felaktigt betalda förmåner.

PRACTICE Tips: för att lösa Medicaid panträtter, är det viktigt att noggrant granska redogörelsen för belopp för att vara säker på att de tjänster som faktureras faktiskt mottogs och var relaterade till skadan föremål för återhämtning.

omfattningen av Lien. Det finns ett antal frågor som ska beaktas avseende omfattningen av Medicaid lien:

  • relaterat till skada. Medicaid lien påverkar endast Medicaid-kostnader relaterade till skadan. Om en person har fått medicinsk hjälp genom Medicaid-programmet för medicinska tillstånd som inte är relaterade till skadan, behöver dessa inte ersättas ur bosättningen. Till exempel kan ett offer för cerebral pares få Medicaid och därefter bli involverad i en bilolycka. Endast de medicinska räkningar som hänför sig till skadan i bilolyckan är föremål för Medicaid återhämtning. Betalningar från Medicaid på grund av cerebral pares är inte föremål för återhämtning eftersom de inte orsakades av handlingar från en tredje part och det finns inget ansvar från tredje part. Medicaid-tjänstemän kan försöka återhämta sig orelaterade medicinska avgifter, såvida inte advokaten för personen med funktionshinder identifierar avgifter som inte är relaterade till personskada. Försiktighet bör utövas i detta avseende.
  • betalning före återhämtning. Medicaid lien gäller endast betalningar från dagen för skadan till dagen för avvecklingen, eftersom dessa är de enda utgifter för vilka tredje part är ansvarig för ersättning.
  • Pro Rata Andel. Ahlborn-fallet klargjorde att Medicaids rätt till ersättning endast fäster vid den del av förlikningen, domen eller utmärkelsen som utgör betalning för sjukvårdskostnader och inte till intäkter avsedda att täcka andra föremål, såsom smärta och lidande och förlust av löner. Enligt Ahlborn får Medicaid därför endast återkräva en proportionell andel av sitt fordran, vilket bestäms av det förhållande som avvecklingsbeloppet bär till det rimliga värdet av det totala fordran.

rimligt värde av fordran. Fall nöjer sig med mindre än fullt värde när det finns problem med ansvar eller när återhämtningen begränsas av försäkringspolicyens gränser eller av komparativt fel eller bidragande försumlighet. Vissa stater, som Wisconsin, kräver enligt lag att staten är part i åtgärden och kan vara involverad i förlikningsförhandlingen.

när ärenden löser sig blir det svårt att bestämma det rimliga värdet av hela fordran. Ahlborn-domstolen behandlade ”risken för avvecklingsmanipulation” genom att resonera att ”risken för att parter i en skadeståndsrätt kommer att fördela statens intresse kan undvikas antingen genom att erhålla Statens förhandsavtal om en tilldelning eller, om nödvändigt, genom att överlämna ärendet till en domstol för beslut.”Alternativ för att fastställa det fulla värdet av ärendet kan inkludera följande:

  • Medicaid bestämmelse. Det kan vara möjligt, som i Ahlborn-fallet, att få en bestämmelse mellan käranden och Medicaid om det rimliga värdet av fordran. Post-Ahlborn detta kan vara osannolikt.
  • svarandens bestämmelse. Även om Medicaid kan vara ovillig att ingå en bestämmelse med avseende på det verkliga värdet av ärendet, kan svaranden vara villig att göra det. Det är tveksamt om en statlig Medicaid-byrå skulle acceptera en bestämmelse mellan käranden och svaranden eftersom en sådan Bestämmelse lätt kan manipuleras efter att ärendet har avgjorts.
  • Expertvittne. Ett expertvittne kan erhållas för att skriva en rapport som fastställer det verkliga värdet av ärendet med skäl att stödja slutsatserna. Expertvittnet kan vara en personskadeadvokat med ett enastående rykte i samhället. Expertvittnesrapporten kan användas för att förhandla om en lösning med Medicaid eller antas till en domstol som grund för ett domstolsbeslut.
  • Domstolsbeslut. En domstolsorder, som fördelar uppgörelsen mellan olika kategorier av skador, kan erhållas. Den statliga Medicaid byrån bör förses med meddelande om någon domstolsförhandling.

MEDICARE LIEN

lagstadgad Lien. Den federala regeringen har en lagstadgad panträtt för betalningar som gjorts enligt Medicare Secondary Payer Act (MSP). Lagen föreskriver att Medicare inte får göra betalningar när ”betalning har gjorts eller rimligen kan förväntas ske enligt en arbetares kompensationslag eller plan i USA eller en stat eller enligt en bil-eller ansvarsförsäkring eller plan (inklusive en självförsäkrad plan) eller under ingen felförsäkring”, såvida inte villkorlig betalning har gjorts som en villkorlig betalning.

Subrogation. Om det finns en ”villkorad betalning” får Förenta Staterna väcka talan mot den primära planen som ansvarar för betalningen, och Förenta staterna ska subrogeras för betalning av dessa utgifter från den primära Planen. Om det är nödvändigt för Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) att vidta rättsliga åtgärder för att återhämta sig från den primära betalaren, kan CMS återkräva dubbla skador.

Part Som Gör Betalning. CMS har en direkt handlingsrätt att återhämta sig från alla enheter som ansvarar för att göra primär betalning. Detta inkluderar en arbetsgivare, en försäkringsgivare, plan eller program och en tredjepartsadministratör.

Part Som Tar Emot Betalning. CMS har också rätt till återhämtning från parter som tar emot betalningar från tredje part. Dessa inkluderar en mottagare, leverantör, leverantör, läkare, advokat, statlig myndighet eller primär försäkringsgivare som har fått en betalning från tredje part.

avveckling. Under vissa omständigheter, Medicare påståenden kan frångås helt eller delvis eller kan äventyras:

  • klumpsumma kompromiss uppgörelse. Fall kommer att äventyras när det finns tvivelaktigt ansvar. I sådana fall meddelar advokaten Medicare om styrkorna och svagheterna i svarandens fall för att motivera en minskning av Medicare-kravet. Stödmottagaren har rätt att överklaga ett negativt beslut om begäran om undantag eller kompromiss enligt avsnitt 870 c i socialförsäkringslagen.

när det finns en klumpsumma kompromiss uppgörelse ger mindre än total ersättning på grund av tvivelaktigt ansvar, Medicare bör se över kompromiss uppgörelse innan godkännande av parterna. Så länge uppgörelsen ger ett rimligt belopp för framtida sjukvårdskostnader, kommer Medicare att godkänna uppgörelsen. Om Medicare godkänner en uppgörelse för mindre än kärandens utestående skaderelaterade sjukvårdskostnader, tillämpar Medicare avvecklingen på sjukvårdskostnader på ett samordnat sätt.

  • fördelning av skador inom avvecklingen. Skador inom uppgörelsen fördelas för Medicare anspråk ändamål bland tidigare sjukvårdskostnader, kompensations skador, och smärta och lidande. Endast den del av återhämtningen som tilldelats tidigare medicinska kostnader är tillgänglig för att uppfylla Medicare-kravet.

PRACTICE Tips: ett sätt att minska en Medicare lien är genom ett domstolsbeslut som fördelar uppgörelsen mellan de olika komponenterna, inklusive medicinsk, vid meddelande till Medicare.

MEDICARE ADVANTAGE / MEDICARE PART D

Medicare Part D ger receptbelagd täckning till berättigade mottagare. Medicare Del D omfattas av Prescription Drug Plans (PDP). PDP liknar Medicare Managed Care planer som kallas Medicare Advantage, och de har en separat rätt till återhämtning från Medicare. Både Medicare Part D och Medicare Managed Plan kommer att behöva initiera sina egna återhämtningsinsatser eftersom de inte ingår i den traditionella Medicare-återhämtningsinsatsen.

det kan hävdas att Medicare Part D och Medicare Advantage inte har några rättigheter mot personskador. Detta är inte att säga att de inte har några återhämtningsrättigheter. Eventuella återhämtningsrättigheter är baserade i kontrakt snarare än MSP-stadgan.

tekniskt sett har Medicare Part C-planer samma rätt till ersättning som traditionella Medicare Part A och B, men har ingen panträtt. De återbetalas enligt försäkringsavtalet och gällande statlig lag. Skyldigheten att återbetala anges i federal lag enligt följande:

om en Medicare enrollee mottar från en MA-organisation som omfattas av tjänster som också omfattas av statliga eller federala arbetstagares ersättning, någon felförsäkring eller någon ansvarsförsäkring eller plan…MA-organisationen kan fakturera…Medicare enrollee, i den utsträckning som han eller hon har betalats av transportören, arbetsgivaren eller enheten för täckta sjukvårdskostnader.

Medicare-stadgan säger, ” den berättigade organisationen kan…debitera eller auktorisera leverantören av sådana tjänster att debitera…sådan medlem i den utsträckning medlemmen har betalats enligt sådan lag, plan eller policy för sådana tjänster.”Medan traditionell Medicare har en automatisk lagstadgad rätt till återhämtning, har Medicare Advantage-planerna rätt att återhämta sig men inget lagstadgat krav. Medan Medicare måste ges bekräftande meddelande om ett skadeståndsanspråk från tredje part, finns det inget sådant krav på Medicare Advantage-planer. CMS upprätthåller register över alla skadeståndsanspråk från tredje part som involverar traditionella Medicare-mottagare, men upprätthåller inte liknande register för Medicare Advantage Plan-mottagare. Det finns ingen enda källa för att verifiera täckning, betalningar eller ersättningsnivåer.

det är viktigt att lösa ett krav som involverar en Medicare Advantage Plan att vara medveten om att det kan finnas en Medicare lien för de traditionella Medicare delarna A och B för villkorliga betalningar som gjorts enligt Medicare Secondary Payer Act, samt en rätt till återhämtning för Medicare Advantage för betalningar som gjorts av MA-Planen. För att lösa ett Medicare Advantage-krav bör advokaten kontakta MA-leverantören som begär en kravspecifikation och bör inkludera en HIPAA-release. Advokaten bör också begära en kopia av Sammanfattningsplanbeskrivningen (SPD). Planens rätt till återkrav bör bedömas och förhandlas på grundval av subrogationsspråket i SPD och gällande lag.

ERISA

det finns två typer av privat sjukförsäkring subrogation och de hanteras på mycket olika sätt. Den första typen av privat försäkring är genom en anställd pension inkomst Security Act (ERISA) plan. Den andra är icke-ERISA. ERISA-planerna regleras av ERISA-stadgan. Icke-ERISA subrogation regleras av statlig lag.

ERISA antogs 1974. De flesta medicinska planer som tillhandahålls av arbetsgivare omfattas av villkoren i ERISA. Dessa planer kan ha panträtter mot skadeståndsåtervinning.

Lämplig Rättvis Lättnad. Lättnad enligt ERISA bygger på rättvisa principer, snarare än juridisk lättnad, i form av pengar skadestånd för avtalsbrott.

ERISA kvalifikation. För att kvalificera sig som en ERISA-plan måste en plan vara:

  • ett planfinansierat program;
  • upprättat eller underhålls av en arbetsgivare eller arbetstagarorganisation, eller båda;
  • i syfte att tillhandahålla medicinsk, kirurgisk, sjukhusvård, sjukdom, olycka, funktionshinder eller andra belastade förmåner som anges i ERISA till deltagare eller deras förmånstagare.

det är uppenbart att en sjukförsäkring som täcker en egenföretagare och make inte utgör en ERISA-plan. För övrigt, ERISA gäller inte kyrkan, regeringen eller Gårdsplaner eller själv betala försäkringsavtal.

Planera Språk. En ERISA-plan kan återkräva skadestånd från tredje part om planspråket tydligt fastställer en sådan rättighet. Eftersom en ERISA-plan rätt till ersättning baseras på eget kapital, är det föremål för rättvisa försvar baserat på en strikt läsning av det faktiska kontraktsspråket.

Specifik Identifierbar Fond. Planens rätt till återhämtning måste vara mot en specifik, identifierbar fond, såsom en skadeståndsåtervinning, i motsats till en fordran mot kärandens allmänna tillgångar. Ett sådant krav mot allmänna tillgångar skulle vara ett krav i lag snarare än i eget kapital.

Derivatfordringar. En ERISA-lien är verkställbar mot avvecklingen av den skadade mottagaren för vars räkning förmåner betalas, men det är sannolikt inte verkställbart mot derivatfordringar från andra relaterade till händelsen.

  • Felaktig Död. Statlig lag skyddar ofta felaktiga dödsanspråk från subrogation, så att allokera mer till felaktig död och mindre till överlevnadskravet kan minska lien. Överlevnadskravet kan också vara föremål för federala eller statliga egendoms-eller arvsskatter. Medicare och Medicaid kan samla även från felaktig död eftersom federal lag föregriper statlig lag.
  • förlust av konsortium. Tilldelning av förlust av konsortiet fordringar till dem som inte har ansvar för medicinska räkningar, såsom en make eller barn till den skadelidande, kan undvika eller minska hälso-och lien.

VETERANS ADMINISTRATION hävdar

Veterans Administration (VA) har rätt till återhämtning mot en tredje part när VA betalar för medicinsk behandling på uppdrag av veteran eller hans familj. VA har en panträtt till förmån för USA mot eventuell återhämtning som veteranen eller hans familj senare får från en tredje part för samma behandling.

i varje fall där veteranen tillhandahålls vård eller tjänster för en icke-tjänsteansluten funktionshinder, har Usa rätt att återkräva eller samla in rimliga avgifter för sådan vård eller tjänster från en tredje part i den utsträckning veteranen (eller leverantören av vården eller tjänsterna) skulle vara berättigad att få betalning för sådan vård eller tjänster från sådan tredje part om vården eller tjänsterna inte hade tillhandahållits av en avdelning eller byrå i USA.

TRICARE-fordringar

TRICARE (tidigare känt som Civil hälso-och sjukvårdsprogram för uniformerade tjänster eller CHAMPUS) påståenden omfattas av Federal Medical Care Recovery Act (FMCRA). Rätten till återhämtning inkluderar vård som kan tas emot av mottagaren vid en uniformerad serviceanläggning eller under TRICARE, eller båda. Varje gren av tjänsten har ett något annorlunda modellavtal som måste undertecknas när privat advokat hävdar en separat orsak till åtgärder för att återhämta sig för skaderelaterad vård som betalas av TRICARE på villkorad basis.

statlig arbetstagares ersättning

i allmänhet, där det finns ett statligt arbetstagares ersättningskrav och även ett ansvarsskyldighet från tredje part och ansvarsskyldigheten från tredje part avgör, finns det en ersättning för arbetstagare mot tredjepartsansvaret. Ofta är arbetstagarnas ersättning lien förhandlingsbart, eftersom arbetstagarnas ersättning transportören är angelägen om att få käranden av sina böcker.

FEDERAL EMPLOYEE COMPENSATION ACT

Federal Employee Compensation Act (FECA) är den federala motsvarigheten till de statliga arbetstagarnas ersättning lagar.

sjukhus LIENS

sjukhus lien stadgar är statsspecifika. I allmänhet har varje sjukhus, vårdhem, licensierad läkare eller tandläkare en panträtt för utförda tjänster, genom behandling, vård eller underhåll till någon person som har lidit personskador i en olycka till följd av vårdslöshet eller påstådd försumlighet hos någon annan person. Sjukhusrätter är mycket svåra att förhandla om.

FEDERAL EMPLOYE HEALTH BENEFIT

Federal Employee Health Benefit Act (FEHBA) ger grupp sjukförsäkring för federala anställda. Även om det inte finns någon lagstadgad rätt till subrogation eller återbetalning, FEHBA innehåller en preemption bestämmelse enligt vilken villkoren i försäkringsavtal som utfärdats av dess privata transportörer påstås föregriper statlig och lokal lag. Högsta domstolen har emellertid slagit fast att FEHBA inte tillhandahåller avtalsförsäkringsgivare med en federal talan eller federal jurisdiktion i ett subrogation/ersättningskrav, vilket lämnar ärendet till statsdomstolarna och det ifrågasatte vidare huruvida en FEHBA-plan kan hävda någon avtalsenlig återkrävningsrätt alls mot en förmånstagare där sådana fordringar är förbjudna enligt statlig lag.domstolen var ”inte beredd att säga” att en transportörs kontrakt med regeringen ”skulle förskjuta alla villkor som statens lag ställer på den återhämtningen.”

FEDERAL MEDICAL CARE RECOVERY ACT

det federala lagstadgade systemet tillhandahåller flera oberoende baser för återhämtning av medicinska kostnader som används på uppdrag av statlig Personal och deras anhöriga för skada eller sjukdom som inte är kopplade till deras militära eller andra statliga tjänster, men Federal Medical Care Recovery Act (FMCRA) fastställer standarder som är allmänt tillämpliga på fordringar från alla federala avdelningar och byråer. Betydande, medan regeringen kan utöva sina återhämtningsrättigheter enligt stadgan genom att göra anspråk direkt mot tredje part tortfeasors, stadgan tillåter inga sådana fordringar mot en mottagare. I stadgan föreskrivs bland annat att i varje fall där Förenta staterna tillhandahåller eller betalar för medicinsk eller tandvård och behandling under omständigheter som skapar skadeståndsansvar för tredje part för sådana utgifter, ska Förenta Staterna ha rätt att från tredje part återkräva det rimliga värdet av sådan vård och behandling.

välfärds LIENS

i New Jersey, liksom i många andra stater, det finns en lien mot verkliga och personliga egendom av en person som har fått hjälp av eller fått stöd från någon kommun eller län. Detta är sant om en person har varit i en länsanläggning eller hemma.

mental health LIENS

många stater tillhandahåller mentalvårdstjänster till sina invånare och vanligtvis har staten en lien mot personer som får behandling i en psykiatrisk anläggning. Till exempel i New Jersey ska en person med psykisk sjukdom som är över 18 år och behandlas på ett statligt psykiatriskt sjukhus vara ansvarig för hela kostnaden för hans behandling, underhåll och alla nödvändiga relaterade utgifter.

offer för brott ersättning

många stater, såsom New Jersey, har stadgar om ersättning för offer för vissa brott. Dessa statliga stadgar är modellerade på Federal Crime Victim Compensation Act. De statliga programmen finansieras delvis av den federala regeringen. Dessa program erbjuder ersättning till offer och överlevande från offer för kriminellt våld, inklusive rattfylleri och våld i hemmet för:

  • sjukvårdskostnader
  • förlust av löner
  • begravningskostnader

barnbidrag

många stater har stadgar som ålägger liens för barnbidrag mot eventuella intäkter som återvinns från en personskada. Till exempel, New Jersey stadgan ger, ” dom för underhållsbidrag in och docketed med kontorist i Superior Court skall vara en panträtt mot nettointäkter från någon uppgörelse förhandlas före eller efter inlämnandet av en stämningsansökan, civil dom, civil skiljedom, arv, eller arbetstagarnas ersättning award.

FEDERAL TORT CLAIMS ACT

Personskadeåtgärder mot den amerikanska regeringen väcks i enlighet med Federal Tort Claims Act. Åtgärden mot USA för personskada eller dödsfall till följd av en försumlig eller felaktig handling eller underlåtenhet av någon anställd hos regeringen medan han agerar inom ramen för anställningskontoret är exklusive alla andra civila åtgärder eller förfaranden för skadestånd.

DERIVATFORDRINGAR

panträtter är i allmänhet verkställbara mot avvecklingen av den skadelidande för vars räkning förmåner betalas, men är inte verkställbara mot derivatfordringar från andra relaterade till händelsen.

Arkansas Avd. av hälsa och mänskliga Servs. V. Ahlborn, 547 USA. 268, 126 S. Ct. 1752 (2006).

42 U. S. C. 1396k(a)(1)(a).

42 U. S. C. 1396k(a)(1)(a).

42 U. S. C. 1396k(a)(1)(a).

42 U. S. C. 1396k(A)(C).

42 U. S. C., 1396p(a), 42 C. F. R., 433.135 och följande.

W. S. A. 09,89 Xnumx Xnumx Xnumx Xnumx Xnumx Xnumx Xnumx Xnumx Xnumx.

Ahlborn maj 1756.

42 U. S. C. 1395 färdig (b) (2) (a) (ii) i(B).

42 U. S. C. 1395 färdig(b)(2)(b)(iii).

42 C. F. R. 011,24 c(2).

42 C. F. R. 011,24 C. F. R.

42 C. F. R. 011,24 g.

Medicare ersättningskrav, Frank Verderane, American Association for Justice teleseminar (24 April 2007), [email protected]

42 C. F. R. 622.108 d.

42 U. S. C. 1395mm(e)(4).

42 U. S. C. bisexuell 1395y.

åtta sätt att besegra eller minimera ERISA ersättningskrav, Roger M. Baron, American Association for Justice teleseminar (April 24, 2007).

29 U. S. C. 1101 och följande. (ERISA).

Great-West Liv & Livränta Ins. Co. V. Knudson, 534 U. S. 204, 122 S. Ct. 708 (2002) (till stor del välte av Sereboff v.Mid-Atlantic med. Servs., Inc., 547 U. S. 356, 126 S. Ct. 1869 (2006)).

29 U. S. C. A. 1003 B.

administration. Komm. från Wal-Mart Stores, Inc. v. Gamboa, 479 F. 3D 538 (8tth Cir. 2007).

38 U. S. C. 1729.

38 U. S. C. 1729(a)(1).

42 U. S. C. 2651-2653.

5 U. S. C. 0131 och 8132; 20 C. F. R. 10.705-719.

N. J. Stat. Ann. 2a:44-36.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.